学龄前儿童听力筛查方法与效果评估

邹凌 蔡娟 梁燕 杨馨婷

学龄前是儿童语言和认知能力发育的重要时期，该阶段发生听力损失会对其言语发育、学习能力以及社会交往、身心发展带来严重影响，大规模的听力筛查可以达到早发现、早治疗、早干预的目的。目前，国内学龄前儿童的听力筛查还没有广泛开展，本文汇总2015～2017年广州各区市县开展幼儿体检中听力筛查项目的情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 筛查对象

2015～2017年我院（负责筛查全市一级幼儿园）和全市区、县妇幼保健机构（2015年14个，2016年16个，2017年18个）协作，对全市托/幼机构共654857名学龄前儿童进行了听力筛查，其中2015年筛查164182人，2016年筛查228271人，2017年筛查262404人。

1.2 筛查方法

根据儿童耳及听力保健技术规范[1]要求，分别采用便携式听觉评估仪和耳声发射仪进行筛查。两种筛查工具在测试前均经过校准。测试步骤均根据技术规范要求进行。各区、县妇幼保健机构根据各单位配备选用一种测试方法进行筛查，所选用的具体测试方法情况见表1。

1.3 筛查流程及通过标准

测试环境根据儿童耳及听力保健技术规范[1]的标准，噪声水平在45 dB(A)以下，一般选择幼儿园的阅读室或音乐教室。听力筛查项目在各区县妇幼保健院开展托/幼机构学龄前儿童年度体检时进行。测试由各妇幼保健院2～3名经过培训的体检医护人员操作，以班级为单位进行测试，每次5～10名儿童进入测试室，依次完成后，再换下一批儿童。儿童在清醒、坐立姿态下进行测试。如果应用耳声发射法，婴儿班级和部分不合作的儿童则在午休、睡眠状态下进行测试。筛查分为初筛，复筛2个阶段。各市区、县妇幼保健机构当年的听力筛查项目中，初筛和复筛均采用相同测试方法。便携式听觉评估仪法：指导受试儿童听到测试音后立即举手，在给予测试音后儿童有举手行为认定为听觉反应。根据0～6岁儿童听觉评估仪听力筛查阳性指标（见表2），分别测试左右耳，并记录有无阳性结果。耳声发射法：采用耳声发射仪分别测试左、右耳，并记录通过/未通过的结果。采用上述两种方法若任一只耳筛查未通过，则进行复筛，复筛通过也视为通过，复筛未通过则转诊。对于复筛未通过的儿童发放转诊通知单，建议到上级听力检测中心进行听力学诊断性评估，包括电耳镜、耳内窥镜、声导抗、纯音测听、听性脑干反应、影像学等检查，最终作出诊断并采取干预措施。

表1 各区市县筛查方法情况统计

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件，数据用较χ2检验进行分析，以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果

2015 年，164182 名儿童进行了听力筛查，其中7023名（4.28%，7028/164182）经复筛未通过，2016年228271名儿童进行了听力筛查，其中7547名（3.31%，7547/228271）经复筛未通过，2017年262404 名儿童进行了听力筛查，其中11205 名（4.27%，11205/262404）经复筛未通过。采用便携式听觉评估仪和耳声发射法的筛查结果见表3。2015年～2017年，采用耳声发射仪和便携式听觉评估仪进行听力筛查，筛查未通过率耳声发射法均明显高于便携式听觉评估仪法（2015年χ2=7086，2016年χ2=2388，2017年χ2=5079，P＜0.05），差异具有统计学意义。分别采用便携式听觉评估仪法和耳声发射法，3年的筛查未通过率差异不具有统计学意义，其中听觉评估仪χ2=-659455，耳声发射法χ2=-216657，P＞0.05。

2.2 转诊结果

全市经过复筛未通过需要转诊的儿童中，2015年549名（7.8%，549/7023），2016年346名（4.58%，346/7547)，2017年542名（4.84%，542/11205），转诊至我院听力检测中心进行了听力学的诊断性评估。

3 讨论

3.12013年卫计委出台了儿童耳及听力保健技术规范[1]，明确了新生儿期听力筛查后，进入0～6岁儿童保健系统管理，并建议进行定期的听力筛查，以利于早期发现听力损失，及时进行听觉言语干预及康复，保护和促进儿童的听觉和言语发育，减少儿童听力和言语残疾，提高儿童健康水平。本研究根据规范要求，应用耳声发射法和听觉评估仪法在托/幼机构年度体检期间开展学龄前儿童的听力筛查项目，全市各区、县妇幼保健机构选择哪种方法进行筛查主要由各机构所配备的设备决定，配备有耳声发射筛查仪的机构，选择耳声发射法进行筛查，基层机构没有耳声发射筛查仪，则选用听觉评估仪法进行筛查。3年的筛查项目结果显示，耳声发射法的筛查阳性率为4.35%～8.60%，听觉评估仪法的筛查阳性率为0.04%～0.19%。美国儿童听力筛查指南[2]提出的儿童听力筛查未通过率应在5%～10%为佳，可见耳声发射法基本达到要求，同时与国内的李晓璐[3]，程晓华[4]等的研究结果也较一致。而听觉评估仪法的筛查阳性率远低于相关研究的水平，分析原因主要为听觉评估仪测试给声刺激强度为45～60 dB SPL，给声强度较高，轻度听力损失的儿童很难被及时发现，而学龄前儿童正是分泌性中耳炎[5]的高发年龄，分泌性中耳炎所造成的轻度传导性听力损失很容易漏诊。另外，如果不是耳机给声，而是扬声器（声场）给声方式，单耳听力损失的儿童也很难在筛查中被检查出来[6]。单耳听力损失和轻度听力损失对于学龄前儿童的学习、生活、交流同样会造成严重影响，Fitzpatrick等[7]研究显示，单耳听力损失的儿童在4岁左右，其听觉言语能力比同龄健听儿童明显降低，甚至某些方面比双耳轻度听力损失儿童的评分还低。听觉评估仪更依赖于测试人员的主观判断，对受试儿童的要求也比较高，需要受试儿童做出听到声音与否的准确反应，对于小龄儿童，很难得到可靠的筛查结果。本研究显示，耳声发射法应用于学龄前儿童筛查具有更高的敏感性和特异性，其操作方式、流程与听觉评估仪相比也更为简单、方便。

表2 0～6岁儿童听觉评估仪听力筛查阳性指标 [室内本底噪声≤45 dB(A)]

表32015～2017年筛查人数及筛查结果统计

3.2 本研究筛查未通过的儿童转诊到我院听力中心确诊的诊断率过低，与前期研究[8]的转诊情况相比，转诊率从30.80%，下降至4.58%～7.80%，前期研究主要是我院直管一级托/幼机构，而本研究和各级区县妇幼保健院合作，将筛查人群扩大为全市范围，很多较边远区市县的筛查阳性儿童未能及时转诊到我院听力中心进行诊断，原因主要为路途远、家长不重视、转诊信息交代不详细等。本研究提示，对于在全市大范围内开展学龄前儿童听力筛查项目，还要组织专项培训，对各区县妇幼保健机构及托/幼机构的保健医生针对听力筛查的技术流程和转诊、随访注意事项等进行规范化指导，从而保证筛查结果的准确性及家长的依从性，最大程度地避免筛而不查现象的发生。同时加强对家长的宣教，教育家长在日常生活中细心观察儿童对声音的反应，加强大众防聋治聋相关知识的宣传，让全社会共同关注儿童听力，具有重要的社会意义。

3.3 研究结果显示，2015～2017年，连续3年进行托/幼机构学龄前儿童的听力筛查，每年筛查出阳性儿童比例保持稳定，说明在儿童生长发育过程中，会有很多因素导致其发生听力损失，如果没有定期的听力筛查很难及时发现这些听力变化，从而影响孩子的生长发育。瑞典的研究显示，有50%的听损孩子能通过新生儿听力筛查被发现，10%～20%的中度至重度听力损失的孩子甚至还能通过新生儿听力筛查[9]。如果只进行新生儿听力筛查，很多听损儿童将被漏诊。美国听力学会儿童听力筛查指南明确指出学龄前和学龄儿童都应进行定期的听力筛查，尤其是4岁龄时，还应进行一次学龄前儿童的普遍性听力筛查[2]。由此可见，学龄前儿童的听力筛查应该纳入强制性的、周期性的儿童保健项目。

4 结论

综上所述，学龄前儿童听力筛查建议采取耳声发射法等客观测试方法进行筛查，降低假阴性率，避免听力损失儿童漏诊；同时卫生行政部门，还应建立相应实施指南和技术规范，将学龄前儿童听力筛查纳入常规、定期的儿童保健项目，各区（市）县妇幼保健单位应指导托/幼机构做好听力筛查阳性儿童的转诊召回和随访工作，使听力损失的儿童都能够获得早期诊断、早期治疗及康复干预，从而真正意义的减少听力问题给儿童生长发育带来的影响。