不同治疗路径对急性脑梗死患者住院费用的影响*

★ 顾淑玮 许雪梅 岳秋颖 万晓文*

（1.江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004；2.江西省中医院脑病科 南昌 330019）

脑卒中分为脑梗死和脑出血，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点。其中，脑梗死是指因局部脑组织区域血液供应障碍而导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生神经功能缺损，占全部脑卒中的70%［1］。2016 年脑梗死出院人数达3008581 人，平均住院日为10.9 天，人均医药费为9387.00 元，超过全国住院病人人均医药费的8604.70 元［2］，给患者及其家属造成了沉重的经济负担。对急性脑梗死患者进行及时治疗，能够有效降低致残率和致死率。本研究在对西医治疗和中西医结合治疗产生的住院费用进行比较的基础上进一步提出改进意见，为有效控制急性脑梗死住院费用、降低患者负担提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究采用了江西省某三甲公立医院2016 年首要诊断为脑梗死的住院患者信息，相关数据资料来源于该医院的患者病案信息系统。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：纳入首要诊断为脑梗死的病例。排除标准：（1）脑梗死后遗症期和恢复期的病例；（2）住院费用为0 的病例；（3）住院天数小于1 天的病例；（4）主要变量缺失的病例；（5）患有其它严重疾病和并发症的病例，符合以上条件之一即予以剔除。

脑梗死分为超早期、急性期、恢复期和后遗症期四个阶段，其中超早期为发病6 小时以内，急性期为发病2 周以内，两个阶段在病案系统中较难区分且日均费用相当，而恢复期和后遗症期的日均费用明显低于前两个阶段，因而在研究时将恢复期和后遗症期进行剔除，并将超早期并入急性期对住院费用进行研究。

1.3 治疗路径 由于手术治疗效果有限，脑梗死的治疗手段以药物治疗为主，主要包括溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。西医治疗主要根据患者具体病情使用阿司匹林、噻氯匹定等西药进行治疗，而中西医结合治疗则在西医治疗的基础上结合一些活血化瘀、开窍醒脑的中药，如黄芪注射液、川芎嗪注射液等，取二者之长［3-4］。

1.4 统计学方法 采用spss20.0 进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。对中西医结合治疗与西医治疗的住院总费用进行比较时，对照组为西医治疗，观察组采用中西医结合治疗，计量资料主要采用表示；由于患者年龄分布跨度较大，为消除年龄差异对住院费用的影响，按照联合国世界卫生组织的标准对年龄段进行分组，患者年龄、住院总费用等均呈偏态分布，组间比较采用秩和检验。对中西医结合治疗进行分析时，对人口学资料和住院费用基本情况采用描述性分析，对影响因素分析采用单因素分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 中西医结合治疗与西医治疗住院费用分析

2.1.1 一般资料 观察组和对照组共821 例。观察组529例中，≤44岁的为13例，45～59岁的为107例，60～74 岁的为206 例，≥75 岁的为203 例。对照组292 例中，≤44 岁的为14 例，45～59 岁的为98 例，60～74 岁的为131 例，≥75 岁的为49 例。两组各年龄段经过秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义，说明观察组与对照组各年龄段都不存在显著差异，见表1。

表1 年龄情况及组间比较 岁

2.1.2 住院总费用比较 对各年龄段的平均住院总费用进行秩和检验。74 岁及以下的患者住院总费用差异有统计学意义，且观察组平均住院总费用小于对照组，说明就患者住院费用负担而言，中西医结合治疗优于西医治疗；75 岁及以上的患者住院总费用差异无统计学意义，说明中西医结合治疗和西医治疗对于75 岁及以上患者来说并无差异，见表2。

表2 住院总费用及组间比较 元

2.2 中西医结合治疗急性脑梗死住院费用影响因素分析 根据上述分析结果，从整个急性脑梗死患者群体来看，中西医结合治疗相较于西医治疗而言住院总费用更低。本研究在此基础上进一步找出影响中西医结合治疗急性脑梗死的因素，优化中西医结合治疗、降低急性脑梗死患者住院费用。

2.2.1 一般人口学特征 研究结果显示，此次中西医结合治疗急性脑梗死共529 例，60 岁及以上患者为409 人，所占比重将近80%；男性多于女性，占比约60%；住院天数为9～16 天的人数过半；将近90%的急性脑梗死患者有其他合并症；参保类型为城镇职工的患者人数最多，占77.9%，见表3。

表3 中西医结合治疗急性脑梗死患者人口学特征

2.2.2 住院总费用基本构成 本研究中，529 例中西医结合治疗急性脑梗死患者住院总费用8333154.12元，人均住院总费用15752.65 元。其中药品费所占比重最大，总计4390641 元，超过住院总费用的一半；其次为检查费和化验费，分别占了17.45%和11.27%；除了药品费、检查费和化验费，其他各项费用总占比18.59%，见表4。

表4 中西医结合治疗急性脑梗死患者住院费用基本构成情况

2.2.3 住院总费用单因素分析 本研究采用单因素方差分析对住院总费用影响因素进行分析，分析变量包括年龄、性别、住院天数、有无合并症、参保类型等5 个变量。结果显示，年龄、性别、有无合并症差异无统计学意义，而住院天数和参保类型的P＜0.05，差异有统计学意义，能够对住院总费用产生影响，见表5。

表5 中西医结合治疗急性脑梗死患者住院费用单因素分析

2.2.4 住院总费用多元线性回归分析 为了避免信息损失，本研究将单因素分析的5 个变量全部纳入自变量进行多元线性回归分析。分析结果显示，R2=0.552，调整R2=0.548，F=129.140，P=0.000，差异有统计学意义且模型拟合度较好。住院天数和参保类型的偏回归系数经t 检验后P＜0.05，且住院天数这一自变量对住院总费用的影响因素最大，见表6。

3 讨论

3.1 中西医结合治疗优于西医治疗 统计结果显示，从整个急性脑梗死患者群体而言，中西医结合治疗能够有效减轻患者负担。中西医结合治疗是将现代医学与传统中医学相结合的治疗方法，有研究表明其在疗效上比西医治疗更具优势［5］。这可能是由于中医学中风理论的相通性为临床治疗急性脑梗死提供了新思路，二者能够相互补充，如西医改善脑循环的药物有限，而中药活血化瘀药物具有改善脑循环的作用，使急性脑梗死的治疗达到了新高度，进而在一定程度上降低了患者负担。

3.2 住院总费用及其构成分析 2016 年江西省全年居民人均可支配收入为20110.00 元［6］，而本研究中中西医结合治疗急性脑梗死的平均住院总费用高达15752.65 元，占人均可支配收入的78.33%，可见脑梗死给患者带来了沉重的经济负担。住院总费用中药品费占比超过一半，这与邹胜男、刘美娟等的研究结果一致［7-8］。与之形成明显对比的是手术费仅占0.02%，这可能是由于手术治疗效果有限，因而脑梗死以药物治疗为主，这就导致其药品费占比过半而手术费占比极低。

3.3 性别、年龄差异 分析结果显示，男性患者多于女性患者，60 岁及以上人口占比77.3%，这与国外有关研究结果相一致［9］。研究表明，高血压和2型糖尿病是脑梗死的危险因素［10］。吸烟、饮酒是导致高血压的重要危险因素之一［11］，男性吸烟、饮酒的比例高于女性，由此导致男性高血压患者明显多于女性，这就进一步造成了男性脑梗死患者多于女性；另外，目前我国高血压和2 型糖尿病的老年患者人数较多，这就容易使得其身体血液循环受到影响，一旦脑供血不足，就可能出现较为严重的脑梗死症状，这也是老年脑梗死患者远多于中青年的原因。

3.4 住院天数分析 统计结果显示，住院天数在9～16 天的患者数量超过一半，平均住院天数为13.65天，超过2016 年全国脑梗死患者平均住院日的10.9天［2］。这可能是由脑梗死本身的特性决定的，一般而言，脑梗死患者住院天数多为7～14 天，且该院为公立三甲医院，其接收的患者病情更严重，因而平均住院日也会略高于平均水平。另外，住院天数对住院总费用的影响因素最大，并且随着住院天数的增加，住院费用也呈直线上升趋势。住院天数与患者的术前等待时间、手术等待时间以及会诊时间等因素有关，这些时间的增加都会使住院天数相对增加。

表6 中西医结合治疗急性脑梗死住院总费用多元线性回归分析

3.5 参保类型分析 分析结果显示，参保类型是影响住院总费用的又一重要因素。本研究中，自费患者的人均住院总费用为17828.51 元，参保人员为15466.94 元，其中城镇职工人均15032.54 元，城乡居民人均18843.86 元。自费患者人均住院总费用高于参保人员，这说明医保制度的实施在一定程度上抑制了医疗机构诱导需求的行为，进而有效限制了医疗费用的上涨。城乡居民住院总费用高于城镇职工，这可能是由于城乡居民医疗保险报销比例较低，往往在病情加重的情况下前往上级医疗机构就医，从而导致其住院总费用高于城镇职工。

4 对策建议

从患者层面来看，树立健康管理理念、提高保险意识是降低住院总费用的基础环节。健康管理主要是针对慢性非传染性疾病的发生、发展过程及其危险因素的干预。脑梗死是慢性非传染性疾病的典型，对其进行防控的最根本之策在于患者自身对危险因素的干预。高血压、2 型糖尿病等都是脑梗死非常重要的危险因素，这些危险因素由抽烟、喝酒等不良行为产生，这就需要通过健康教育来提高患者甚至是整个人群的慢病防治意识，使他们树立健康管理理念，自觉摒弃不良行为。另外，我国人民的保险意识逐渐增强，本研究529 例急性脑梗死患者中将近90%的患者进行参保也很好地证明了这一点。但仍有64 例是自费支付，说明还有相当一部分人保险意识仍然淡薄，这就需要各部门合力提升全社会的保险意识。这种保险意识还应当包括商业保险意识，目前大部分保险公司推出的重疾险都包括脑梗死，因而提升保险意识尤为重要。

从医院层面来看，规范诊疗行为、采用中西医结合治疗是降低住院总费用的有效途径。由于医患双方在专业信息方面存在信息不对称，医方可能会产生诱导需求的行为，这就需要医院加强管理来避免过度诊疗行为，在药品选用时应当充分考虑患者实际病情以及经济承受能力，避免开具不必要的药品和严重超出患者承受能力的贵重药品，同时可以在不影响有效治疗的前提下，适当减少患者住院天数。由于住院天数与手术等待时间、会诊时间等息息相关，等待时间过长极有可能会导致患者病情恶化、错过最佳治疗时间，对于脑梗死而言更是如此，这就更加需要医院加强管理、提高效率。另外，本研究中西医结合治疗所产生的费用在整体上优于西医治疗，但是对于75 岁及以上患者两种治疗方法并无差异，因而在具体操作上医院应当根据患者实际情况来决定采用何种治疗路径，以最大程度减轻患者负担。

从国家与社会层面来看，规范药品流通领域的利益链、实施DRGs 预付费制度是降低住院总费用的关键环节。当前我国绝大多数省份已经开始实行两票制，两票制压缩了药品流通层级，表面上降低了患者医药负担，但是实质上药品生产者通过提高出厂价来掩饰中标价虚高，药价高并没有得到实质性的解决。因而国家应该加快出台辅助性法令，从源头上遏制“高开高返”行为、规范药品流通环节［12］。另外，可以通过DRGs 预付费制度来降低患者经济负担，即根据患者年龄、并发症、病情严重程度等因素将住院患者分入若干组，科学制定出每一组别付费标准，并按照这个标准对医疗机构进行预先支付。这种付费制度已经在多个国家取得成功，相关部门在充分考虑我国国情的基础上借鉴国外成功经验，做好疾病的分类管理工作，真正意义上降低患者的医药负担。