不同年龄段急性心肌梗死患者冠脉病变情况及临床特征分析

涂代苗，阚晨星，马向红

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的一种严重类型，是心血管疾病患者死亡的重要原因之一［1］。目前，除老年人外，年轻群体AMI的发病率及病死率也呈升高趋势［2-3］。2017 年欧洲心脏病学会（ESC）指出，年轻人急性ST段抬高型心肌梗死较老年人更常见［4］。而相较中、青年患者，老年AMI患者的临床特点更复杂。年龄是AMI 不可控的危险因素，研究显示，AMI 的病死率随年龄的增长而增加［5-6］。因此，明确不同年龄段AMI患者冠脉病变情况和临床特征的差异，对AMI 的防治具有重要意义。本研究通过回顾性分析547 例AMI 患者的临床和造影资料，分析不同年龄段AMI 患者冠脉病变情况及临床特征，并探讨其可能的影响机制，为AMI 的预防和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2017年12月于天津医科大学第二医院就诊的AMI 患者547 例，男371 例，女176 例，年龄28～93 岁，平均（68.5±12.8）岁。根据世界卫生组织（WHO）2018 年最新年龄分层标准分为青年组（18～65 岁）213例、中年组（66～79岁）176例、老年组（80～99岁）158例。AMI 诊断标准：心肌坏死的血清标志物（心肌酶和肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少1项心肌缺血的证据，即（1）缺血症状。（2）显示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST 段改变或左束支传导阻滞。（3）心电图出现病理性Q 波。（4）影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。排除标准：（1）先天性心脏病、心肌病、心肌炎或大动脉炎患者。（2）合并慢性心力衰竭，肝、肾功能衰竭的患者。（3）外科手术过程中发生AMI的患者。

1.2 研究方法 收集患者年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史等危险因素；血脂、血常规、肝肾功能等相关实验室指标；心电图中心肌梗死部位；血管病变情况等临床资料。根据冠脉造影结果进行Gensini 评分，确定冠脉血管病变的严重程度并对其进行定量分析。根据WHO 推荐的美国心脏协会（American Heart Association,AHA）血管分段标准将冠状动脉分为15 段，每支血管根据狭窄程度进行分值设定：管腔狭窄≤25%记1分，狭窄26%～50%记2分，狭窄51%～75%记4分，狭窄76%～90%记8 分，狭窄91%～99%记16 分，全闭100%记32 分；不同节段冠状动脉病变乘以相应系数：左主干×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5，左回旋支近段×2.5，远段×1，钝缘支×1，后降支×1，后侧支×0.5，右冠近、中、远段和后降支均×1。计算各节段冠状动脉血管分值总和即为Gensini评分值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；偏态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间多重比较采用Games-Howell检验；检验水准α=0.05。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，组间多重比较时对检验水准进行校正，α'=0.016 7。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 中年组及老年组女性比例高于青年组，吸烟比例低于青年组（P＜0.05），而3组间高血压史及糖尿病史差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of the clinical data of patients with AMI between three groups表1 不同年龄段AMI患者一般临床资料比较

2.2 不同年龄段患者肝肾功能及血常规比较 相较青年组和中年组，老年组患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平偏高，天冬氨酸转氨酶（AST）水平偏低（P＜0.05）；中、老年组白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）及血小板（PLT）水平高于青年组（P＜0.05）；中年组中性粒细胞比例（NEU）较青年组和老年组偏高，青年组丙氨酸转氨酶（ALT）较中、老年组偏高（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of the testing indexes between three groups表2 不同年龄段AMI患者实验室指标比较

2.3 各组患者血脂水平比较 中年组及老年组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总三酰甘油（TG）水平低于青年组（P＜0.05），高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平高于青年组（P＜0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of blood lipids between three groups表3 不同年龄段AMI患者血脂比较

2.4 各组冠脉病变严重程度Gensini 评分比较 老年组患者Gensini 评分及评分＞80 分者所占比例均较青年组和中年组高（P＜0.05），而青年组和中年组Gensini 评分及评分＞80 分者所占比例差异无统计学意义（P＞0.016 7），见表4。

Tab.4 Comparison of Gensini score between three groups表4 不同年龄段AMI患者Gensini评分比较

2.5 血管病变情况比较 青年组较中年组和老年组单支和2 支病变患者所占比例高，而3支病变比例较低（P＜0.05），见表5。

2.6 梗死部位比较 中年组及老年组前壁梗死比例低于青年组，老年组后壁梗死比例低于青、中年组（P＜0.05），但3 组间下壁、侧壁及右室梗死比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

Tab.5 Comparison of coronary artery lesions between three groups表5 不同年龄段患者冠脉血管病变情况比较

Tab.6 Comparison of myocardial infarction sites between three groups表6 不同年龄段患者心肌梗死部位比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高，高血压、糖尿病、高脂血症患病呈增长趋势，不同年龄段的心肌梗死患者的临床情况亦有所不同，且不同年龄段的人群对疾病的认知、重视程度存在明显的差别。因此，研究不同年龄段AMI 人群的临床特征及病变情况十分必要。

吸烟是冠心病的一个重要危险因素，大量吸烟可引起冠状动脉痉挛和血小板聚集，从而增加AMI的发生率。本研究结果显示，AMI患者中，随年龄增长吸烟者比例呈减少趋势，且青年组远高于中年组和老年组。中年和老年AMI 患者吸烟比例降低，与伏蕊等［7］研究结果接近，分析其原因可能与中、老年患者多合并各种慢性基础疾病有关，患病可能促使其戒烟。王娟等［8］研究显示，尽早戒烟可降低心血管疾病的患病风险，一定程度上改善AMI 患者的预后。同时，在伏蕊等［7］研究中，随着年龄增长，AMI患者高血压、糖尿病的患病率逐渐升高，而本研究中该趋势并不明显，这可能与本组资料样本量较小有关。另外，随年龄增长，AMI 患者中女性比例增加，可能与不同年龄段女性体内激素水平差异有关，绝经前女性体内较高的雌激素水平对心血管系统具有一定的保护作用［9-10］。

血脂与冠心病的发病与预后密切相关。2019欧洲血脂异常管理指南对冠心病高危人群的血脂控制目标值为低于1.8 mmol/L，极高危人群目标值甚至会低于1.4 mmol/L［11］。本研究中各年龄段AMI 患者LDL-C 均值均远高于此标准，其中青年患者LDL-C、TG 水平最高，老年患者TC 水平最低，其他的研究人群中也有类似的趋势［12］，提示AMI 患者血脂水平普遍偏高，年轻患者尤甚，可能与我国居民生活及饮食习惯改变，膳食中摄入的脂肪量增多有关。年轻人群社会及心理压力大，膳食结构不合理，体力活动不足导致血脂偏高，且年轻群体多存在对血脂水平的重视不足，因此，应加强对年轻患者的血脂管理及宣教，以早发现，早预防。此外，不同年龄段患者血常规、肝肾功能指标亦存在差异，提示在AMI的治疗和二级预防中需根据年龄段及个体差异特点进行调脂药物的合理选择。

Gensini 评分是评价冠状动脉病变严重程度的重要方法，在评价心肌梗死病情及预后中的价值已被研究证实，分值越高说明冠脉病变程度越重［13］。本研究通过对不同年龄段AMI患者的血管造影结果进行Gensini 评分后比较，发现老年患者得分最高，且评分高于80分的患者中，老年人所占比例远高于青年和中年人；同时，青年患者多为单支或2支血管病变，中年和老年患者多为多支血管病变，提示老年AMI患者冠脉病变较重。詹小娜等［14］研究也有类似发现，以上结果可能与年轻患者病程短，中、老年患者病程相对较长有关。结合动脉粥样硬化的自然发展过程，有研究认为冠状动脉可能会从早期的局灶性病变往下游进展［15］。在梗死部位方面，本研究中3 组患者均为前壁和下壁梗死居多，随年龄增长前壁和后壁梗死比例降低，该结果与陈启等［16］研究有所不同，这可能与研究的样本量小及两者年龄分段标准的差异有关。中、老年AMI患者或因病程长，机体代偿产生了相应的侧支循环，或因合并其他疾病，胸痛症状被原有疾病症状所掩盖等，胸痛症状并不典型，患者未予足够的重视而延误诊治。另外，中、青年患者可能因体力或情绪应激导致冠状动脉剪切力增强，使原先的非显著易损斑块发生斑块破裂，导致冠脉血管急性闭塞而突发心肌梗死。

综上所述，AMI的发生受多种因素的共同影响，不同年龄段的患者临床特征和病变情况存在一定的差异，临床诊疗中需要针对各年龄段心肌梗死患者的特点和具体病情选择合适的预防和治疗手段，并积极的实施良好的健康教育，促进患者不良行为习惯改变，以期患者获得最大程度受益。