中药热熨治疗慢性肾脏病3～4期夜尿增多症临床观察

徐小燕，周春亭，方玲莉，刘琼

(金华市中医医院，金华 321017)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)在临床上是一组进行性发展的难治性疾病[1-3]，其发病率较高[4-5]，据统计中国成年人中本病患病率达10.8%，并随着其发展，这一数据正日益升高[6]。CKD3～4期即慢性肾功能不全氮质血症期(慢性肾衰竭期)，此时肾脏结构已不可逆地被破坏，肾脏排泄代谢毒素、电解质、水分及分泌促红细胞生成素等功能严重受损[7]，出现一系列临床不适症状。夜尿增多是CKD3～4期脾肾阳虚型最主要的临床表现之一[8]，该疾病严重干扰患者的睡眠，容易造成患者心理和身体上的不适甚至发展成其他伴随疾病。同时，由于晚上起夜如厕时人处于不完全清醒状态，存在严重的安全隐患。目前国内外对夜尿增多的治疗包括药物治疗[9-10]、手术治疗[11]及生物反馈电刺激[12]等治疗。西医治疗虽然方便快捷、疗效快，但治标不治本，而且药物长期服用还有许多不良反应。近年来有专家采用艾灸、温针灸等[13-17]中医操作方法改善夜尿增多，但针灸、艾灸等对操作人员及场地要求较高，携带不方便，而且容易发生烫伤等。本文在常规药物基础上采用中药热熨治疗CKD3～4期脾肾阳虚型夜尿增多症患者，并与常规药物治疗相比较，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择浙江省金华市中医医院肾内科2018年9月至2019年7月CKD3～4期脾肾阳虚型夜尿增多症患者70例，按照入院顺序采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组35例。两组患者年龄、性别、病程、合并疾病以及治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 夜尿增多诊断标准

参考2002年国际尿控学会(ICS)关于夜尿症的定义、王海燕主编的第3版《肾脏病学》关于夜尿增多的定义及相关学者的研究制定。夜尿増多是指夜间睡眠时小便次数在2次以上，尿量＞750 mL，或大于白天尿量;夜尿次数大于3次。留取夜间6点至次日清晨6点的尿量计为夜间尿量。

1.2.2 辨证诊断标准

①参照2012年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcome，KDIGO)发布的《CKD评估与管理临床实践指南》中的CKD的诊断和分期标准;②参照 2013年国家中医药管理局颁发的《24个专业104个病种中医临床路径》[18]中脾肾阳虚证的诊断。

1.3 纳入标准

①年龄18～70岁;②符合慢性肾脏病3～4期脾肾阳虚的诊断标准;③临床诊断为夜尿增多症，且病程＞6个月;④自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由心衰等其他疾病导致夜尿增多的患者;②由于使用利尿剂、阿托品等药物或有前列腺疾病导致的夜尿增多者;③有精神心理因素或由于暂时多时间内饮水过多、饮茶、咖啡、西瓜、鲤鱼等有利尿作用的饮料和食物导致的夜尿增多患者;④过敏体质或对研究中药有过敏者;⑤不能配合完成检查或不能按照疗程服用药物者;⑥有出血倾向，热熨局部皮肤有溃疡、炎症或不明肿块等热熨禁忌证患者。

1.5 中止和脱落标准

①纳入后未按规定治疗无法判定疗效或资料不全影响疗效判定者;②发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者;③试验过程中自动退出者;④因其他原因退出试验、失访或死亡者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规西医基础治疗，优质低蛋白饮食，控制血压、血糖及补血等对症支持治疗。口服缩泉丸合金匮肾气丸汤剂加减常规治疗，每日 1剂，早晚温服200 mL，7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上加中药热熨。取肾俞、命门、腰阳关、八髎穴，采用20 cm×30 cm布包，里面加入特色方(淡附子、肉桂、金樱子、芡实、三棱、当归、红花)各50 g磨成粉，加入粗盐1 kg，采用恒温箱加热使药物温度达 60℃～70℃后置于双层布袋中，抖动布袋使热量分布均匀，热熨上述穴位，每次30 min。每日1次，每日更换热熨包中药，连续7 d为1个疗程，共4个疗程。密切关注治疗过程中可能发生皮肤过敏、烫伤等不良反应或不良事件。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察治疗前 1周及治疗后的夜尿相关指标(夜间尿量、夜尿次数、夜间尿量/白天尿量比值、尿渗透压、尿比重值)、肾功能相关指标(血肌酐、内生肌酐清除率、肾小球滤过率)、匹兹堡睡眠量表(PSQI量表)评分和睡眠时长。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》将不同证型的所有症状分为轻、中、重级制定中医证候症状评分量化标准表，疗效评定如下。

痊愈:证候积分减少＞94%。

显效:证候积分减少71%～94%。

有效:证候积分减少30%～70%。

无效:证候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后夜尿相关参数比较

两组治疗前夜间尿量、夜尿次数、夜间尿量/白天尿量比值、尿渗透压、尿比重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后夜间尿量、夜尿次数、夜间尿量/白天尿量比值与治疗前比较均有下降(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05);两组治疗后尿渗透压比治疗前升高(P＜0.05)，且治疗组高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后夜尿相关参数比较 (±s)

表2 两组治疗前后夜尿相关参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 夜间尿量(mL) 夜尿次数(次) 夜间尿量/白天尿量比值尿渗透压(mOsm/kg H2O) 尿比重对照组 35 治疗前 942.48±210.85 5.79±2.01 1.82±0.41 420.81±160.73 1.01±0.004治疗后 820.68±248.411) 3.73±1.061) 1.43±0.231) 489.07±179.431) 1.01±0.006治疗组 35 治疗前 948.51±248.23 5.85±2.12 1.92±0.35 411.79±179.98 1.01±0.004治疗后 642.87±189.981)2) 2.15±1.281)2) 0.99±0.181)2) 504.83±166.751)2) 1.02±0.003

3.4.2 两组治疗前后肾功能相关参数比较

两组治疗前血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血肌酐、尿素氮低于治疗前(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05);对照组肾小球滤过率较治疗前下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组肾小球滤过率较治疗前升高(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组治疗前后睡眠质量相关参数比较

两组治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后PSQI评分均有下降(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05);两组治疗后每晚睡眠时间均有延长(P＜0.05)，但治疗组高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表3 两组治疗前后肾功能相关参数比较 (±s)

表3 两组治疗前后肾功能相关参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 血肌酐(μmol/L) 尿素氮(mmol/L) 肾小球滤过率[mL/(min·1.73m2)]对照组 35 治疗前 217.07±66.51 18.80±8.15 20.85±6.41治疗后 202.81±54.381) 16.75±6.681) 18.68±5.67治疗组 35 治疗前 219.05±75.29 18.75±3.75 20.43±7.30治疗后 191.22±65.861)2) 12.53±3.591)2) 26.00±9.401)2)

表4 两组治疗前后睡眠质量相关参数比较 (±s)

表4 两组治疗前后睡眠质量相关参数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 PSQI评分(分) 每晚睡眠时间(h)对照组 35 治疗前 14.56±2.76 5.52±2.04治疗后 9.72±2.521) 6.57±2.211)治疗组 35 治疗前 14.95±2.28 5.67±2.35治疗后 8.67±1.831)2) 7.89±1.991)2)

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 97.1%，对照组为 80.0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

中医学并无“夜尿症”的病名，但有“夜尿增多”的相关论述，一般将其归属于“肾虚”“遗溺”等范畴。中医学认为夜尿增多作为诸多疾病临床表现之一，是脾肾之气亏虚，封藏固摄失权，膀胱气化失约，开合失调所致[16]，可见于水肿、眩晕、肾风病、消渴、消渴肾病等疾病中，故治以温阳益气，固肾缩尿[17]。

中医辨证肾阳虚衰证表现为夜间多尿(小便次数及排尿总量均较常人明显增多)、五更泄泻、形寒肢冷、腰膝酸软、小便清长、耳鸣、精神萎靡、动则气喘、舌淡苔薄白、脉沉弱无力[17]。CKD1～2期多无明显不适症状或者伴有腰酸、乏力等轻度不典型症状，CKD3～5期伴随有水电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血压、贫血等临床表现，常见症状有头晕、乏力、腰酸痛、水肿、小便减少或夜尿频多、纳差、呕吐等[19]。曹春华等[20]研究发现慢性肾脏病(CKD3～4期)患者中中医辨证分型以脾肾阳虚型为主。所以夜尿增多多发生于3～4期，以脾肾阳虚证型为多。

热熨法是指将各种药物混合加热或者附加以其他辅料后再进行加热使之均匀受热，然后将其敷在相应的患处或者局部腧穴并来回移动按摩的一种治疗方法，具有调整阴阳、行气活血、散寒除湿、扶正祛邪的功效[21]。由于热熨治疗具有操作简单、价格低廉、容易接受、不良反应少等优点，且患者在家也可以操作使用，所以极易于被众多患者所接受。在中医传统典籍中没有热熨法的名称，但早在《黄帝内经》即有记载，《素问·血气形态》:“行苦志乐，病生于筋，治之以熨引。”“刺布衣者以火焠之，刺大人者以药熨之。”这些均明确提出热熨治疗病症和适应证。唐代孙思邈《千金要方》以及明代李时珍《本草纲目》中也有很多关于热熨法的描述，并将热熨的具体操作方法和适应病症做了进一步阐述。近年来国家大力提倡中医药事业的发展，众多传统中医诊疗方法得以被重新重视和发掘，使得该方法进一步开发和拓展，并广泛应用于内外妇儿及骨伤科疾病中，也有许多在肾脏病领域的研究。本次研究所用中药由淡附子、肉桂、金樱子、芡实、三棱、当归、红花等组成。淡附子归肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛作用，用于肾阳不足、畏寒肢冷、脾阳不振等症;肉桂归肾、脾、心、肝经，具有补火助阳、散寒止痛、温通经脉之功效，用于肾阳不足、命门火衰、腰膝酸软等症;金樱子归肾、膀胱、大肠经，具有固精缩尿、涩肠止泻等功效，临床上常用于治疗遗精滑精、遗尿尿频等症;芡实归脾经、肾经，具有益肾固精、补脾止泻、除湿止带等功效，常用于脾虚久泻、小便频数之症;三棱具有破血行气、消积止痛的作用，当归、红花活血通经，去瘀止痛，三者联用可改善慢性肾脏病的血瘀状态。方中诸药合用使邪毒湿浊能袪，同时又温肾健脾，益肾固精，如此则正虚得补，固精缩尿，适合慢性肾脏病3～4期脾肾阳虚之证。将药物研磨成粉与粗盐放入布袋中，通过加热，在特定的命门、腰阳关、肾俞、八髎穴(肾俞穴属足太阳膀胱经，具有补肾纳气之功;命门及腰阳关穴位于督脉，具有总督全身气血阴阳之效;八髎穴乃支配盆腔内脏器官的神经血管会聚之处，肾脏与膀胱络脉均交通于此，是调节人一身气血的总开关)上进行热熨。通过热力和药力相关作用，药得热则易于发散，热得药则易于运行，由表及里，连经络、通脏腑[22]，达到温补肾阳、活血行气、疏风通络的作用。

本研究通过中药热熨对CKD3～4期脾肾阳虚型夜尿增多症的患者进行治疗，观察治疗前后患者夜尿相关指标和肾功能相关指标及睡眠状况。统计分析后显示，采用中药热熨能有效改善脾肾阳虚型慢性肾病3～4期患者夜尿增多症状，减少夜尿次数和夜间尿量，提高患者夜间睡眠质量，提高舒适度，改善肾功能情况，延缓肾衰竭的进一步发展，值得临床应用。