热敏灸联合西药干预冠心病合并左心功能不全随机对照试验

郑风雨，陈丹，王超

(绍兴市中医院，绍兴 312000)

冠心病是一种常见的以动脉粥样硬化为基础病变的心血管疾病。其造成冠状动脉供血不足，导致心肌缺血缺氧或坏死[1]。随着病情的进展，患者心脏结构、功能发生改变，心肌收缩功能下降，心脏前向性排血减少，造成肺循环及体循环淤血，即左心功能不全[2]。近年来，冠心病合并左心功能不全的发病率逐年上升[3]，而危险性及治疗难度都不容忽视。除了心前区疼痛、盗汗、心率加快、头晕等典型症状外，冠心病合并左心功能不全还有较高的休克、猝死风险[4]。目前临床上主要以利尿、强心、扩冠等药物治疗为主，虽可控制病情，但整体疗效欠佳[5]。艾灸疗法具有温通血脉之功效。临床研究提示，艾灸对于冠心病心绞痛及心力衰竭均有良好的辅助治疗作用[6-7]。但针对艾灸治疗冠心病合并左心功能不全的临床研究报道仍显不足，且相关作用机制研究尚属空白。故本研究采用热敏灸联合西药治疗冠心病合并左心功能不全，观察其临床疗效，探讨可能作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年3月于绍兴市中医院收治的冠心病合并左心功能不全患者70例，运用随机数字表法按就诊顺序将符合纳入标准的患者随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组有2例因病情恶化脱落，剩余有效样本33例;观察组有1例因病情恶化脱落，剩余有效样本34例。两组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[8]

①符合世界卫生组织(WHO)制定的冠心病相关诊断标准，并经冠脉造影确诊;②按照美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅳ级;③左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜40%。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中阳气虚衰证的辨证标准。

1.3 纳入标准

①符合西医冠心病合并左心功能不全的诊断标准，同时中医辨证属阳气虚衰证;②年龄 40～75岁;③知情同意并自愿参加本试验。

1.4 排除标准

①合并有严重心脏瓣膜病者;②急性心功能不全、心肌梗死、肝肾功能异常者;③对研究药物过敏者;④神志不清，无法配合完成本试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规西药对症治疗，包括强心、利尿、扩冠、抗凝等方法。其中予地高辛(0.25 mg/次，1次/d)口服以强心，予呋塞米(20 mg/次，2次/d)以利尿，予单硝酸异山梨酯(20 mg/次，2次/d)以扩冠，予阿司匹林(100 mg/次，1次/d)以抗血小板聚集。连续服药1个月。

2.2 观察组

在常规西药对症治疗的基础上，加用热敏灸治疗。取神门(双)、心俞(双)、肾俞(双)。选用 1.8 cm×20 cm华佗牌灸用纯艾条。热敏灸操作参照《腧穴热敏化艾灸新疗法》[10]。患者取俯卧位，暴露施灸穴位局部皮肤。施术者先进行热敏穴探查，用点燃的艾条在穴位附近距离皮肤3～5 cm处施行回旋灸法，当患者感受到透热、扩热、传热等热敏现象时，该处即为热敏穴;再对该热敏穴持续施行温和灸法，灸量以热敏现象消失为度，每穴施灸约 10 min。重复上述步骤，直至所选穴位依次灸完。隔日施灸1次，连续治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 心绞痛相关指标

比较两组患者治疗前后心绞痛发作频次、心绞痛持续时间等冠心病心绞痛相关指标。

3.1.2 心功能指标

比较两组治疗前后6 min步行距离等心功能指标。

3.1.3 心脏彩超指标

治疗前后采用彩色多普勒超声心动仪对两组患者进行心脏彩超检查，记录 LVEF、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等左心功能指标。

3.1.4 生活质量评分

于治疗前后对两组患者进行明尼苏达生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)评分，以判定患者的生活质量。MLHFQ包含身体领域、情绪领域、其他领域3方面，身体领域0～40分，情绪领域0～25分，其他领域0～40分。得分越高，表示患者生活质量越差[11]。

3.1.5 炎性因子检测

于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定患者治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎性因子的水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，治疗前后的自身比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后冠心病心绞痛相关指标比较

表2显示，两组治疗前心绞痛发作频次、心绞痛持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后心绞痛发作频次、心绞痛持续时间均明显降低(P＜0.05)，且观察组心绞痛发作频次、心绞痛持续时间明显低于对照组(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后冠心病心绞痛相关指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后冠心病心绞痛相关指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 心绞痛发作频次(次/周) 心绞痛持续时间(min)对照组 33 治疗前 7.09±1.33 5.15±0.79治疗后 4.76±1.251) 2.97±0.881)观察组 34 治疗前 6.79±1.57 5.03±0.83治疗后 3.52±1.161)2) 1.97±0.831)2)

3.3.2 两组治疗前后6 min步行距离比较

表3显示，两组治疗前6 min步行距离比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后6 min步行距离均明显增加(P＜0.05)，且观察组明显长于对照组(P＜0.05)。

3.3.3 两组治疗前后心脏彩超指标比较

表4显示，两组治疗前LVEF、LVESD及LVEDD比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后LVEF均明显升高(P＜0.05)，LVESD及 LVEDD均明显减少(P＜0.05);观察组LVEF、LVESD及LVEDD与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.4 两组治疗前后MLHFQ评分比较

表5显示，治疗前两组患者的身体领域、情绪领域、其他领域及 MLHFQ总分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后身体领域、情绪领域、其他领域及MLHFQ总分均明显下降(P＜0.05)，且明显低于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后6 min步行距离比较 (±s，m)

表3 两组治疗前后6 min步行距离比较 (±s，m)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 6 min步行距离对照组 33 治疗前 295.64±46.32治疗后 361.58±53.741)观察组 34 治疗前 302.18±42.38治疗后 440.18±41.271)2)

3.3.5 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较

表6显示，两组治疗前血清 TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后TNF-α、IL-6水平明显降低(P＜0.05)，且低于对照组(P＜0.05)。

3.3.6 安全性评价

治疗期间，对照组出现轻度恶心2例，未做特殊处理，症状自行缓解;观察组未有明显不良反应。治疗后对所有受试患者进行血尿粪常规及肝肾功能等检查，均未显示明显异常。

表4 两组治疗前后心脏彩超指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后心脏彩超指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)对照组 33 治疗前 34.91±2.82 48.25±2.43 64.93±2.76治疗后 41.85±2.881) 43.57±2.361) 58.77±2.291)观察组 34 治疗前 34.65±2.36 48.44±2.84 65.30±2.69治疗后 47.53±4.051)2) 37.66±2.371)2) 51.28±2.521)2)

表5 两组治疗前后MLHFQ评分比较 (±s，分)

表5 两组治疗前后MLHFQ评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_43_1085_1596_1235_1645.pngimages/BZ_43_1395_1596_1545_1645.pngimages/BZ_43_1706_1596_1856_1645.pngimages/BZ_43_2055_1596_2130_1645.png对照组 33 治疗前 27.28±4.56 16.45±3.92 27.36±4.29 71.09±7.87治疗后 26.55±5.30 13.45±3.461) 23.33±4.791) 63.33±7.861)观察组 34 治疗前 26.82±4.36 17.26±3.46 28.94±4.94 73.03±6.68治疗后 24.03±4.421)2) 9.32±2.581)2) 21.09±6.141)2) 54.44±7.011)2)

表6 两组治疗前后血清TNF-α、lL-6水平比较 (±s，pg/mL)

表6 两组治疗前后血清TNF-α、lL-6水平比较 (±s，pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_43_687_2102_762_2152.pngαimages/BZ_43_1007_2102_1082_2152.png对照组 33 治疗前 30.09±3.10 265.60±31.19治疗后 29.97±1.99 261.46±33.11观察组 34 治疗前 30.29±2.99 262.50±31.69治疗后 16.63±2.271)2) 188.26±22.411)2)

4 讨论

在所有的心脏疾患中，冠心病患病率位居前列。冠心病是左心功能不全的主要病因，冠心病合并左心功能不全若不能得到及时治疗，则易发生心力衰竭。冠心病左心功能不全的发病机制复杂，一般认为其与血流动力异常、心肌损害与心室重构、神经-内分泌系统紊乱等相关[12]。近年来随着分子生物学研究的发展，TNF-α、IL-6等促炎因子在冠心病合并左心功能不全中的作用得到广泛关注。

TNF-α、IL-6等促炎因子对于冠心病、心功能不全的发生均有推动作用。血液循环系统中的促炎因子(TNF-α等)水平增高，激活核因子-κB通路，以增加血管内皮通透性，致单核细胞浸入内皮下成为巨噬细胞。巨噬细胞则通过吞噬清道夫受体吞噬低密度脂蛋白胆固醇，转变为泡沫细胞。泡沫细胞合成增多，刺激平滑肌细胞迁移、增殖，导致血管重塑。泡沫细胞及平滑肌细胞凋亡后，细胞碎片及胆固醇晶体形成脂质核，致动脉粥样硬化斑块形成[13]。TNF-α、IL-6等促炎因子水平增高亦会影响心脏功能。心脏既是TNF-α的合成场`所亦是其作用的靶器官。TNF-α可抑制心肌收缩力，导致左室功能下降，甚至急性肺水肿。TNF-α还可促进IL-6等细胞因子的释放，产生负性变力效应;而 IL-6反过来会增加组织细胞对TNF-α的敏感性，增强TNF-α的负性肌力作用[14]。实验研究表明，TNF-α可通过减少抑制细胞凋亡的原癌基因bcl-2的表达而诱导心肌凋亡[15]。另有临床研究证实，IL-6水平随着心衰程度的加重而升高，且与LVEF、LVESD及LVEDD显著相关[16]。

冠心病合并左心功能不全多属中医学“胸痹”“心悸”“喘证”范畴。本病病位在心，涉及五脏。本病病机为本虚标实，以本虚为主。本虚主要为阳虚、气虚、血虚，标实主要为水凌心肺、心血瘀阻等。阳气虚衰证是冠心病合并左心功能不全的常见证型[17]。故本研究以冠心病合并左心功能不全阳气虚衰证为切入点，观察热敏灸联合西药治疗冠心病合并左心功能不全的临床疗效，并探讨可能作用机制。

热敏灸是陈日新教授团队提出的一种新艾灸疗法[18]。其主要是将点燃的灸条悬灸于热敏态穴位，激发热敏灸感及经气传感，并施以个体化的饱和消敏灸量，以提高艾灸疗效。热敏灸以经络理论为指导，激发经络感传，使气至病所，发挥扶助正气、温阳通脉的作用，适宜阳气虚衰型冠心病合并左心功能不全。本研究选穴以神门、心俞、肾俞为主。神门为手少阴心经输穴、原穴，心主血脉，灸之有温通心脉、温补心阳之效;心俞为足太阳膀胱经穴、心之背俞穴，脏腑功能失常，背俞穴局部可能会有异常反应，且背俞穴属阳，故热敏灸心俞扶助心阳之效显著;肾俞为足太阳膀胱经穴、肾之背俞穴，亦属阳，有补肾壮阳之效，灸之可温补元阳、振奋心阳。以上诸穴相配，共奏扶助心阳、温通心脉之功。

本研究结果显示，观察组治疗后心绞痛发作频次、心绞痛持续时间明显降低，且均低于对照组;两组治疗后6 min步行距离均明显增加，观察组明显长于对照组;观察组患者LVEF、LVESD及LVEDD等左心功能指标均明显改善，且优于对照组;观察组MLHFQ评分明显下降，且低于对照组;观察组血清 TNF-α、IL-6水平明显降低，而对照组无明显变化。结果提示热敏灸联合西药治疗冠心病合并左心功能不全可明显缓解冠心病心绞痛症状，改善患者左心功能，提升患者生活质量，这可能与其降低患者血清TNF-α、IL-6水平有关。