锐器伤致疑似（血）气胸重新鉴定1例

李备栩 江洁清 嵇 鸣 薛爱民△

（1上海政法学院警务学院 上海 201701；2复旦大学基础医学院法医学系 上海 200032；3复旦大学附属华东医院放射科 上海 200040）

胸部损伤是常见的创伤，一般分为闭合伤和开放伤。开放伤指胸壁的完整性被破坏，有创口贯通胸腔，可伴或不伴有胸腔内脏器损伤，多由锐器、火器造成。法医学损伤程度鉴定实践中，涉及胸部损伤的以肋骨骨折、胸腔积血、胸腔积气、胸壁穿透创等多见。锐器伤可以导致胸腔积血、积气或胸壁穿透创等足以构成轻伤以上的伤情。结合案情、病史资料、影像学资料及法医临床检查，胸部损伤的损伤程度鉴定难度不大。

损伤程度鉴定通常涉及刑事案件。涉及轻伤与轻微伤、罪与非罪等性质的问题时，应当特别慎重，每一处伤情的确认与适用标准必须规范。如果没有确凿的证据证实伤情或逻辑链条缺失，则应按照疑伤从轻（无）的原则合理排除、不予认定。本案是一起由受害者（被鉴定人）要求启动的损伤程度重新鉴定，原鉴定意见为轻微伤。争议焦点在于锐器是否穿透全层胸壁、是否发生（血）气胸而构成轻伤。我们通过合理排除后鉴定意见仍为轻微伤，供同行参考。

案例资料2017 年1 月7 日，仰某与他人发生纠纷，胸部被对方用刀刺伤，并有多处刀划伤。当日，仰某因“被人刀刺于左侧胸口，即出现胸痛，脸部刀划伤，无意识丧失，无头晕，局部疼痛伴红肿，无活动性出血”就诊。查体：血压120/70 mmHg，心率105 bpm，体温37.3 ℃，氧饱和度98%，意识清；右脸见一长约2 cm 的伤口，无活动性出血，左侧胸前区见一长约3 cm 的伤口，无活动性出血，查看刀口位于左侧胸前区锁骨中线第7 肋水平，未进入胸腔，无气胸。CT 示：未见刀刺入胸腹征象，左侧少量胸腔积液，左下肺为主渗出，心前区少量积气，右第4 肋骨折，心前区见少许透亮影，局部皮肤破损，皮下见条片影。胸外科会诊，左侧胸壁见一长约2 cm 伤口，未见明显血气胸表现。诊断：左侧胸壁软组织损伤，脸部软组织损伤。2017 年 1 月 9 日 CT 检查示：左下肺渗出，两侧少量胸腔积液，心前区积气较前两日有所好转。后转院就诊，查体：胸壁压痛（+），挤压征（±），左前胸壁可见一伤口，已缝合；右面部皮肤裂伤长约5 cm，结痂，创缘不齐，未见活动性出血，表面肿胀，压痛（+），张口不受限。右颊部见一长1.7 cm 线性瘢痕；左侧胸前区锁骨中线第7肋水平见一长2.5 cm 线性瘢痕；右胸前区压痛（+），胸廓挤压征（+）。委托方及受害人未能提供首诊医院的CT 原始电子数据，鉴于办案时限，根据现有材料进行鉴定。

送检的影像学片示：2017 年 1 月 7 日，右第 4 前肋骨折、局部轻度肿胀（图1A），心前区胸壁软组织局限性肿胀（约左侧胸前区锁骨中线第7 肋水平），局部皮肤缺损、缺损区创道深达全层胸壁可能（图1B），心尖局部毛糙（肿胀渗出），心前区皮下可见微小积气（图1B、1C），左侧胸腔少量积液，肺窗过亮，气体显示欠佳，左下肺挫伤（图1D），双侧胸腔未见明显积气；2017 年1 月8 日，左胸原损伤处软组织肿胀，左侧胸腔积液少量增多，肺挫伤改变较前日轻度加重，右第4 前肋骨折。

图1 胸部CT 平扫图像Fig 1 Thoracic CT image

根据现有资料，仰某因外伤致面部皮肤裂创、左侧胸壁软组织裂创，遗留右颊部长1.7 cm 线性瘢痕和左胸前区长2.5 cm 线性瘢痕，均构成轻微伤。

讨论左胸部刺创可导致（血）气胸、心包积血等恶性后果［1-3］，且由于损伤部位在心前区，可反映加害者的主观恶意。但是如果没有产生胸壁穿透、（血）气胸等严重后果，则损伤程度鉴定意见可能仅为轻微伤，从而引发被鉴定人的强烈不满。本案争议点即在于此。

仰某受伤当日的急诊病历记录刀口未进入胸腔，无气胸；CT 诊断报告未见刀刺入胸腹征象，心前区见少许透亮影，局部皮肤破损，皮下见条片影，均排除了胸壁穿透伤。

肋胸膜、壁层胸膜、脏层胸膜质地菲薄，3 层结构一般为一次穿透。现有影像学资料仅能明确仰某被刺伤左胸心前区时，创道已经由外向内依次穿透皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层而到达肋间隙软组织，但未见明显超越肋胸膜、壁层胸膜、脏层胸膜结构，未穿透或穿透肋胸膜均有可能，属于临界位置；而其心尖局部轻度肿胀渗出可以是锐器在刺伤胸壁时挤压前方的软组织，间接刺激心包所致，而不一定是锐器直接刺激心包所致。若穿透胸壁肋胸膜即可认定胸壁穿透伤，而未穿透肋胸膜则不能认定。仅以目前影像学资料不能认定肋胸膜已被穿透。仰某本次鉴定时离原发损伤已经过4.5 个月，伤口已愈合，即使再行CT、彩超或MRI 检查也无法确认创道的穿透与否。且委托方及仰某未能提供可以推翻被鉴定人受伤当日病历记录及CT 诊断报告的其他资料。因而无法确认仰某左胸刀刺伤已穿透胸壁，故不予认定胸壁穿透伤。

影像学资料显示，仰某心前区皮下积气体积极其微小，不能明确其确切位置是位于壁层胸膜内侧与脏层胸膜之间的胸膜腔，还是位于壁层胸膜外侧与胸壁之间，因此无法明确仰某心前区微量皮下积气具体位置，难以认定气胸。

尽管有外伤性胸腔积液被评定为轻伤的案例［4］，但是仰某左侧胸腔积液量少，如果单纯因肺部挫伤而致液体渗出于胸腔，CT 可见少量积液，不评定为轻伤［5］；并且复查胸部CT 发现外伤性肺挫伤进行性加重的情况也不在少数［6-7］。委托方与仰某未提供CT 原始电子数据，且无胸腔穿刺直接证据［8］，尚不能确证此少量胸腔积液为血性，因此本案例认定胸腔积血的依据不足。

仰某因外伤就医时，生命体征平稳，未见休克征象。仰某胸壁穿透伤、气胸、胸腔积血可构成轻伤的情况均无法确证，遵循疑伤从轻原则而合理排除，且客观病史资料不支持上述伤情。对照《人体损伤程度鉴定标准》对于损伤程度划分中轻伤的总原则和基本定义（使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤；各种致伤因素所致的原发性损伤或者由原发性损伤引起的并发症，未危及生命；遗留组织器官结构、功能轻中度损害或者影响容貌），被鉴定人原发损伤未导致休克而危及生命；其伤后未遗留肢体残疾、容貌损害、视听觉功能障碍，以及其他器官功能障碍；被鉴定人自伤后至本次鉴定，恢复良好，损伤后果轻微，均未达到构成轻伤的程度。结合损伤程度划分的原则与疑伤从轻的法律概念，最终鉴定意见为轻微伤。仰某右侧第4 前肋骨折，周围软组织肿胀，可以明确为新鲜骨折；但是案情与病史记录均未提及仰某右侧胸部外伤史，难以认定其与案情所述外伤有直接因果关系。

司法鉴定是讲究证据与医学规律的实践活动，应以客观证据为准绳，证据缺失或不充分的伤情，在确有必要进行的损伤程度鉴定中应准确把握《人体损伤程度鉴定标准》对于损伤程度划分的总原则和基本定义，根据现有材料按照疑伤从轻的法律原则合理排除。有时候这种合理排除的结果可能与事实之间存在偏差，这在司法实践中并不罕见。但这并不总是司法鉴定人主观因素造成的，而是因为客观证据不足的原因。因此，司法鉴定涉及的各方均应致力于提供充分的证据以求最大程度还原事实真相。本案中希望通过首诊医院的CT 原始电子数据判断胸腔积液性质及微小积气具体位置。但是，委托方及仰某均未提供，故只能从现有证据出发进行鉴定。这种客观证据不充分的情况是造成鉴定偏差的重要原因。

本案是1 例比较典型的、运用疑伤从轻（无）原则的司法实践，也提请同行注意，在司法鉴定中尽可能取得充分客观证据，无论确认还是排除都能有据可循。