输入性COVID-19的临床表现及CT分布特征

张 俊，杨立光，周 倩，李启霖，侯 聪，刘新疆，2

1滨州医学院附属医院放射科，山东 滨州256603；2上海市浦东医院（复旦大学附属浦东医院）放射科，上海201399

2019年12月，湖北省武汉市发现不明原因肺炎病例［1］，我国多个实验室通过测序、病原学调查和病毒分型检测，将肺炎病原体确定为一种新型冠状病毒。该病的确诊主要依靠病毒核酸检查，但由于核酸试剂盒紧缺、采样方式受限及假阴性问题，导致潜伏期及部分疑似患者得不到及时、有效诊断。CT检查是一种快速有效的检测方法，可以短期内发现潜伏期患者，有利于早期筛查及早期防控，在抗击疫情中具有重要作用。COVID-19早期的临床表现不典型［2］，随着时间的推移，病毒可能发生变异，进而导致的临床及影像学表现也可能不同。已有文献对COVID-19的CT表现进行总结［3-5］，但样本量较少，有些缺乏特异性。本研究主要分析上海市浦东新区输入性COVID-19患者的临床表现及CT分布特征，进一步增加对该病的认识，以期为早期诊断和临床评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月20日～2月28日于上海市浦东医院确诊的12例输入性COVID-19患者的临床及影像学资料，其中男5例，女7例，年龄5～80岁，中位年龄37岁。所有患者新型冠状病毒核酸检测阳性，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，均确诊为COVID-19。1例有疫区接触史，1例接触史不详。记录患者的临床资料，包括临床表现：发热、咳嗽、咳痰、乏力、头痛、咽痛、腹痛、胸闷、腹泻、恶心等；记录实验室检查结果：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、嗜酸性粒细胞计数等。

1.2 仪器与方法

12例COVID-19患者均采用64排CT扫描仪（GE）。患者仰卧位，头先进，扫描范围自肺尖至肺底行连续扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，转速27.5 mm/圈，螺距1.375，层间距5 mm，层厚5 mm。后处理采用标准算法薄层重建，重建层厚0.625 mm。图像纳入标准：图像清晰无明显伪影。

1.3 图像分析

由2名放射科副主任医师对图像进行分析和评价，如意见不一致则由第3名具有20年以上工作经验的影像科医师进行判读，经讨论协商取得一致。将图像传至GE工作站，按照以下特征参数描述患者的CT图像表现：（1）病变数量：单发或多发；（2）病变分布：单肺及双肺，肺外周及中心，累及肺叶情况；（3）病变形态：斑片状、条片状，楔形或扇形，多种形态并存；（4）病变密度：磨玻璃样、磨玻璃+实性成分、实变；（5）病变边界：清晰或模糊；（6）纵隔及胸膜等情况；有无淋巴结增大，有无胸膜增厚，有无胸腔积液；（7）伴随征象：晕征，小叶间隔增厚，铺路石征，病变内支气管壁增厚、血管增粗，充气支气管征等。

2 结果

2.1 临床表现和实验室检查

12例患者入院时，10例有发热，9例咳嗽者中4例有咳痰，3例咽痛，2例乏力，2例头痛，2例腹痛，1例胸闷，12例患者均无恶心、腹泻症状。实验室检查结果显示：白细胞计数正常10例，减低2例；中性粒细胞计数正常10例，减低2例；淋巴细胞计数正常10例，减低2例；单核细胞计数正常5例，升高7例；嗜酸性粒细胞正常2例，减低10例；C反应蛋白升高2例；血清淀粉样蛋白升高3例（表1）。

表1 12例COVID-19患者临床表现及实验室资料Tab.1 Clinical manifestations and laboratory data of 12 patients with COVID-19

2.2 CT表现

病灶数量：多发病灶12例（12/12），无单个病灶病例。病变分布：单肺4例（4/12），双肺8例（8/12），其中1例双肺弥漫性分布；3例（3/12）累及单个肺叶，3例（3/12）累及两个肺叶，6例（6/12）累及多个肺叶；肺下叶累及为主，有10例（10/12）累及肺下叶；肺外周分布5例（5/12），肺外周及中心同时分布7例（7/12），无单独肺中心分布病例。病变形态：斑片状、条片状4例（4/12），楔形或扇形3例（3/12），多种形态并存5例（5/12）。病变密度：磨玻璃样4例（4/12）、实变1例（1/12）、磨玻璃+实性成分7例（7/12）。病变边界：边界清晰4例（4/12），边界模糊8例（8/12）。纵隔及胸膜等情况：胸膜受累11例（11/12），12例患者均未见胸腔积液和纵隔淋巴结增大。伴随征象：晕征1例（1/12），小叶间隔增厚2例（2/12），铺路石征1例（1/12），病变内支气管壁增厚、血管增粗7例（7/12），充气支气管征3例（3/12）（图1、表2）。

3 讨论

COVID-19与已知的人类冠状病毒有不同的冠状病毒特异性核酸序列。有研究发现COVID-19与SARS的冠状病毒有一个共同的祖先，其祖先与蝙蝠冠状病毒HKU9-1相似［6-7］。COVID-19可经呼吸道飞沫、密切接触等途径在人群中传播［8］，发病率高、传染性强。COVID-19患者多有疫区接触史，以发热、咳嗽为主要表现，白细胞计数多为正常或降低［1,9］。从流行病学特点看，轻型病人多、有较多隐性感染者。根据目前的研究调查，潜伏期一般为1～14d，多为3～7d［10］。

本研究患者均为境内其他地区输入性COVID-19患者，这些患者的临床症状以发热、咳嗽为主要表现，伴或不伴白细胞计数降低，与既往研究结果一致［1,11］。有文献报道，COVID-19病灶主要分布于双肺下叶，以胸膜下肺外周为主［12］；本研究12例输入性患者也表现为类似的分布规律，可能与病毒性肺炎感染早期经细支气管累及肺小叶的病理机制有关［13］。既往文献报道，COVID-19早期病变少数呈阴性，多数表现为局限，单肺或双肺呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影，伴或不伴小叶间隔增厚；进展期病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影或条索影共存，少数出现少量胸腔积液；重症期双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影，空气支气管征；恢复期（转归期）表现病灶明显吸收并可见较多纤维化病灶［14-18］。输入性COVID-19诊断时主要与其他感染性和非感染性病变以及其他已知的肺炎病毒感染相鉴别，鉴别主要依靠临床及病原学检测。

本研究仅3例患者表现为咽痛的上呼吸道相关的临床症状，提示新型冠状病毒可能主要定植于下呼吸道上皮细胞［1］。在实验室检测指标中,白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞减低，部分C反应蛋白升高，符合一般病毒性感染的血象特征［19］。与SARS类似，推测嗜酸性粒细胞计数降低程度可能与病毒损伤机体免疫器官相关。输入性COVID-19病变以胸膜下肺外周分布为主，常伴有邻近胸膜受累表现，主要以肺下叶分布为主，这也进一步推断与新型冠状病毒主要定植于下呼吸道的细支气管和肺泡上皮细胞有关［1］。另外在2例淋巴细胞计数减少的患者中，有1例病变分布范围＞50%，并且C反应蛋白升高，属于重型；而在2例嗜酸性粒细胞计数正常的患者,临床症状都比较轻，并且肺部病灶主要位于上叶。由此推测免疫细胞计数、C反应蛋白的变化以及病变在CT的分布部位在一定程度上可反映疾病的严重程度，有关其内在的机制及规律还有待进一步研究。

综上所述，双肺外周胸膜下斑片状磨玻璃影是输入性COVID-19患者的常见影像学表现。输入性COVID-19较少出现肺门、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液，较难与其他已知的肺炎病毒如SARS冠状病毒感染鉴别。在临床工作中，当患者出现影像学异常，且有疫区接触史时，应及时对患者进行必要的隔离；在患者治疗过程中，可通过分析CT分布特点结合实验室检查对病情实施动态观察。但本研究仍存在一些局限性：样本量较小，缺乏大量的病例支持部分征象；未就该病的临床分期与影像学分型进行相关性分析；未就胸部CT动态表现与临床分型转变进行深入分析；未就境内输入性患者与本地非输入性及境外输入型患者临床及影像学表现作比较。随着后期样本量的不断增加，我们会通过更多的病例随访和分析总结来不断探究其影像学表现及发展规律，结合多指标精准诊断，从而更好地为临床服务。