基层临床药师利用处方自动筛选系统进行地高辛门诊处方用药监测分析

潘丽芬 江智明 王杰聪 林新云 李 锋（英德市人民医院临床药学室 英德 513000）

地高辛是一种中效强心苷类药物，在临床治疗时，主要对心脏表现出正性肌力作用，减缓心率，抑制心脏传导[1]。虽然地高辛具有较好的治疗效果但使用安全范围小，用药浓度、剂量及与其他药物相互作用等方面具有较大的不安全性，临床需要对地高辛治疗患者进行药物监测。

1 资料与方法

1.1 临床资料：资料来源于我院2019年上半年600例接受地高辛治疗开出的600份地高辛处方，男性387例，女性213例；年龄 8～90岁，平均年龄（67.03±3.12）岁。

1.2 方法：临床药师通过处方自动筛选系统对600份地高辛处方进行监测，临床药师通过处方自动筛选系统中的监测功能对用药医嘱分别进行分析，对系统标记出“药物相互作用”“药物剂量”出现问题的病例逐一记录，并对病情进行综合分析。

1.3 观察指标：①地高辛处方剂量情况；②地高辛处方药物相互作用情况；③地高辛血药浓度监测情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0软件处理，行χ2检验，采用[n（%）]测量；行t检验，采用（±s）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 600份地高辛处方处方剂量使用情况：600份地高辛处方中，老年患者（＞65岁）的处方378份，老年患者处方剂量为0.50 mg/d、0.25 mg/d和0.125 mg/d分别占 0份、17份、361份。占老年患者处方的0%、4.5%和95.5%。

2.2 600份地高辛处方药物相互作用使用情况：存在药动学相互作用的联合用药处方283份，与p糖蛋白抑制剂联合应用194份占联合用药处方的69%，与CYP3A4抑制剂联合用药89张占联合用药处方的31%，见表1。

表1 600份地高辛处方药物相互作用使用情况[n（%）]

2.3 600份地高辛处方进行地高辛血药浓度监测情况：600例患者中，进行地高辛血药浓度监测的只有9例，占1.5%，数量极少。

3 讨论

处方自动筛选系统是依据临床用药特点及要求开发出的一套计算机数据数据库系统。其主要作用是能够完成处方和医嘱的调查及信息查询，对所开处方的书写完善、药物相互作用、配伍禁忌及用法用量等不规范现象及时监控并指出[2-3]。地高辛作为临床用于治疗充血性心力衰竭、心房颤动、心房扑动等疾病的正性肌力药物，治疗效果明显，但个体差异较大，不良反应发生率较高，且与其他药物联合使用，对地高辛的血药浓度影响较大，导致临床出现地高辛用药剂量不合理，及中毒现象[4]。我院采用处方自动筛选系统进行地高辛门诊处方用药监测，结果显示600份地高辛处方中，老年患者（＞65岁）的处方378份，老年患者处方剂量为 0.50 mg/d、0.25 mg/d和0.125 mg/d分别占 0份、17份、361份。占老年患者处方的0%、4.5% 和95.5%，说明我院门诊地高辛处方老年患者处方基本符合比尔斯标准中地高辛的推荐剂量（不高于0.125 mg/d）。600份处方中存在药动学相互作用的联合用药处方283份，与p糖蛋白抑制剂联合应用194份占联合用药处方的69%，与CYP3A4抑制剂联合用药89张占联合用药处方的31%。我院通过处方自动筛选系统对药动学相互作用的联合用药处方进行监测，及时发现处方用药问题，监测每条医嘱可能存在的不合理用药问题，对系统提示的药物配伍禁忌问题的处方患者，及时与实际情况进行比较分析，作出合理的用药方案。但我院对地高辛血药浓度监测率较低只有1.5%，数量极少，临床医师与药师应加强对血药浓度的监测。