放散状冲击波联合经皮神经电刺激治疗颞下颌关节紊乱病的疗效观察

王 璞 韦丽宾 倪广晓 周宏斌 段春巧 孙伟力

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔科最常见的口面疼痛疾病，涉及咀嚼肌和颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）疼痛及功能障碍的总称。流行病学调查显示 TMD 困扰着60%的成年人[1]，国际上关于 TMD 的最新指南已经颁布，对 TMD 的诊断分型进行了详细描述，但是在治疗方面尚无统一方法或标准[2]。体外冲击波（extracorporeal shock wave treatment，EWST） 是一种重要的物理疗法，2016 年国际医学冲击波学会已经将口腔颌面疾病纳入其治疗适应证，其中包括牙周病及颌骨关节紊乱疾病[3]。本课题组前期应用放散式冲击波治疗 TMD 取得良好效果，但是镇痛持续性不佳，对患者开口度的改善不理想[4]。经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）在镇痛方面缓慢持久，累加效应明显[5]。本研究拟通过前瞻性随机临床对照试验研究探讨上述问题，为EWST联合TENS治疗TMD提供临床依据。

资料和方法

选取自 2018年1月～2018年10月就诊于本院口腔科的 TMDⅠ类患者60例（34 例男性和 26 例女性），年龄 18~60 岁，采用区组随机法分为经皮神经电刺激组（TENS 组）20例，男性12例，女性8例，平均（44.3±8.6）岁，病程 2.0～6.5周；放散状冲击波治疗组（radial extracorporeal shock wave treatment，REWST 组）20 例，男性102例，女性10例，平均（43.6±9.3） 岁，病程 2.2～6.0周；联合治疗组（combined treatment，CT 组）20例，男性9例，女性11例，平均年龄（45.2±6.9）岁，病程 2.5～5.5周。3 组性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究过程中，所有患者均配合完成研究。本研究经医院伦理审查委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

入选标准：①符合国际牙科研究会 2014 年发布的 TMD 分类及诊断标准中的Ⅰ类[3]。该标准分为两类，Ⅰ类为疼痛性疾病，包括局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛、关节痛和 TMD 头痛，Ⅱ类为关节疾病包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁、不可复性关节盘移位无开口受限、不可复性关节盘移位伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位；②初次发病；③单侧发病；④半年内没有接受其他治疗；⑤签署知情同意书。排除标准：①有抑郁、焦虑、精神分裂等精神疾病；②有颞下颌关节外伤或手术史；③有自身免疫性骨关节系统疾病；④有其他不能配合治疗的疾病或因素。

TENS 组：采用经皮神经电刺激治疗及颞下颌关节手法治疗。①采用丹麦 Cantata 型肌电图仪进行经皮神经电刺激治疗，刺激电流波形为方波，刺激电极为表面电极，参数为波宽 0.2ms，频率 1Hz，刺激强度在 10～99mA 之间，输出的刺激强度为不引起患者疼痛的最大值，以引起颞下颌关节周围肌肉发生明显收缩为准。电刺激部位为双侧颞下颌关节体表投影区，每次刺激 10min，15d 为 1 个疗程。②颞下颌关节手法治疗，患者仰卧位，康复师一手戴无菌乳胶手套，将大拇指伸入口腔，并置于患侧后臼齿部位，其余四指固定于患侧下颌处，另一只手置于患者耳屏前颞颌关节部位，中指和食指感受下颌骨髁突活动。根据患者的疼痛程度及张口受限情况，进行关节周围肌肉按摩，颞下颌关节活动度训练。每日治疗时间为 10min，共治疗 15 天。

REWST 组：采用放散状冲击波治疗及颞下颌关节手法治疗。放散状冲击波治疗：使用瑞士 EMS 公司 DOLORCLAST 放散状冲击波治疗机进行治疗，严格按照仪器说明书操作，在非麻醉状态下，定位患者的触压痛部位及咀嚼时的疼痛部位，在指定位置涂抹耦合剂，将探头贴于疼痛部位，冲击波频率为9～12Hz，治疗压力 1～2bar，冲击剂量为每个部位1000～1500/ 次，共治疗 4 次，治疗间隔为 5d。②颞下颌关节手法治疗：同 TENS 组。

CT 组：采用经皮神经电刺激治疗联合放散状冲击波治疗及颞下颌关节手法治疗。①经皮神经电刺激治疗：同 TENS 组。②放散状冲击波治疗：同REWST 组。③颞下颌关节手法治疗：同 TENS 组。

疗效评估：3 组患者均于治疗前、治疗结束时进行评估，由1名不了解研究内容的康复师应用Fricton 颞下颌关节紊乱指数、 视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）法及开口度（OR） 对所有 TMD 患者颞下颌关节功能进行评估。在治疗过程中，记录 3 组患者的不良反应发生情况。Fricton 颞下颌关节紊乱指数评定 TMD 患者颞下颌关节功能，该量表评定内容包括下颌运动（mandibular movement，MM）16 项、关节杂音（joint noise，JN）4 项、关节触压诊（joint palpation，JP）6项、咀嚼肌及相关肌群压诊（muscle palpation，MP）28 项，上述各项检查结果如为阳性则计1分。阴性则计0分；颞下颌关节功能障碍指数（dysfunction index，DI）＝（MM+JN+JP）/26； 肌肉触压痛指数（palpation index，PI）=MP/28；Fricton 颞下颌关节紊乱指数 （fricton's craniomandibular index，CMI）＝（DI+PI）/2，详见表 1。疼痛 视觉模拟评分（visual analogue score，VAS） 描述每例患者的疼痛程度，并记录 10cm 长标尺（左端“0”代表无痛，右端“10”代表剧烈疼痛）游标位置对应的数值。开口度（opening range，OR）测量，患者缓慢张口至最大开口位置，记录上下中切牙的切缘间距离。

表 1 Fricton 颞下颌关节紊乱指数评分法

统计学方法：应用 SPSS19.0 分析数据。计数资料比较采用 χ2检验。计量资料比较采用单因素方差分析、SNK-q 检验和重复测量方差分析，非正态分布数据比较采用非参数的秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

DI、PI、CMI 和 VAS 评分：CT 组 PI、CMI 和 VAS评分从治疗前至治疗后有较大幅度降低，治疗后，3组 PI、CMI 和 VAS 评分在组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。CT 组 DI 从治疗前至治疗后呈现较小幅度降低，治疗后3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表 2 3组治疗前后 DI、PI、CMI 和 VAS 比较

治疗前后 OR 值：所有患者治疗前最大开口度均小于 30 mm，治疗后 3 组患者开口度均较治疗前增加，CT 患者开口度改善明显，3 组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

不良反应：在治疗过程中，CT 组有 2 例出现不良反应均为患侧耳鸣，TENS 组出现不良反应 2 例（患侧牙痛 1 例，咽部不适 1 例），REWST 组组出现不良反应 3 例（咽部疼痛1例，咽痒咳嗽1例，患侧耳鸣1例）。差异无统计学意义。

讨 论

本课题组的前期临床研究发现，放散状冲击波能 够显著改善TMDⅠ类患者关节功能障碍指数（DI），但是不能显著改善颞下颌关节周围肌肉压痛，缓解疼痛效果不持久[4]。在其他肌肉骨骼疾病的治疗中，放散状冲击波常与其他物理疗法结合使用，在缓解疼痛方法取得满意效果[5]。经皮神经电刺激（TENS）具有良好的镇痛作用，已经被许多临床研究证实[5，6]。但是 TENS 的作用机制尚不明确，主要包括“内源性阿片肽系统”、“闸门控制学说”等[7]。Shalu R等[8]临床研究表明，与超声波治疗比较，采用频率为2Hz，波宽 0.1ms 方 波，电流强度逐渐增加的TENS可以显著缓解急性疼痛，但是在颞下颌关节功能的改善方面超声波治疗优于 TENS。

开口度（OR）是评价颞下颌关节功能的重要指标，3 组治疗后 OR 值均有得到改善，联合治疗组的最大开口度显著优于另外两组，可能与疼痛和颞下颌关节周围肌肉压痛的改善有关。放散式冲击波能够早期缓解疼痛，但缓解效果不持久，经皮神经电刺激较温和，其镇痛效果缓慢而持久。两种方法联合使用，既能早期快速缓解疼痛，又能使镇痛效果持续发挥作用。