T-sc an咬合力计在咬合板调牙合中的应用

岳 媛 崔晓华 杨雪莲 杨 琪 李 英 田 淳

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是临床上常见的口腔疾病，其影响可多达 28%～88%的成年人[1]，TMD 的病因与多种因素有关，如生物学、社会、环境、情感和认知触发因素[2]，与咬合状况也有密切的联系[3，4]。咬合因素所致的咀嚼肌疼痛患者可行稳定型咬合板治疗。临床上患者佩戴咬合板后，需对咬合板调牙合，常 规的调牙合方法为咬合纸法调牙合，咬合纸主要根据咬合印记对咬合板进行调牙合 。用咬合纸法检测咬合时，范围大、颜色深的咬合印记代表咬合力大，范围小、颜色浅的咬合印记代表咬合力小[5]。当用咬合纸检测时，若正中咬合时，咬合板上出现咬合印记不均匀，前伸运 动时，后牙出现咬合印记，侧方运动时，非工作侧出现咬合印记则需对咬合板调牙合。咬合纸调牙合 后应达到的标准为：正中咬合时，咬合印记分布均匀，颜色深浅一致；前伸运动至切对切时，后牙无咬合印记；侧方运动时，工作侧尖牙或双尖牙接触，非工作侧无咬合印记。但咬合纸检测咬合时易受唾液影响[6]，只能检测静态时的咬合状况[7]，对于咬合过程中的动态变化情况无法显示出来。

T-scan 咬合力计为一种检测咬合力的仪器，能将咬合力以数字的方式显示出来，动态显示咬合 力随时间的变化情况[8]，能将咬合过程中出现的早接触点及牙合 干扰点以二维和三维图像显示出来，计 算咬合时间、咬合分离时间及左右侧牙弓咬合力百分比。本试验由同一位具有多年调牙合 经验的主任医师对咬合板先行常规咬合纸调牙合，达到咬合纸调牙合 标准后用 T-scan 检测，若有早接触点或牙合 干扰点，根据 T-scan 咬合力计显示的部位结合咬合纸对其继续调牙合，直至无早接触点及牙合干扰点，观察T-scan指导调牙合 前后各项指标有无统计学差异，并分析早接触点与咬合时间的关系，牙合干扰点与咬合分离 时间的关系，为临床调牙合 提供依据。

资料和方法

1.研究对象：收集2019.1 ～2019.7来山西医科大学第一医院口腔多学科诊疗中心就诊的诊断为咬合不协调所致的咀嚼肌疼痛的 20 例患者。

纳入标准：①患者存在自觉肌肉疼痛症状；②存在咬合干扰；③负荷试验[9]阴性；④触诊咀嚼肌 有 压痛；⑤影像学检查无器质性病变；⑥无关节弹响史。

排除标准：①年龄小于 18 岁 或大于60岁的患者；②牙列缺损或缺失及（或）伴有严重的牙体牙周疾病患者；③患有精神类疾病 或无法正常表达主 观意见的患者；④未复诊和失访病例；⑤依从性差的患者。

2.试验仪器：T-scan Novus 咬合力计（美国）、咬合纸（厚度：100μm 品牌：淀山湖，产地：上海）、全可调颌架（品牌：吉尔巴赫，产地：德国）、面弓（品牌：吉尔巴赫，产地：德国）。

3.研究方法：①藻酸盐制取印模灌注超硬石膏；②取面弓：获得上颌相对于铰链轴的位置关系；③取咬合记录：获取正中关系位（采用 Dawson 首创的 推下颌向后的方法）、前伸及左右侧方运动时的咬合记录；④上颌架：将面弓上咬合叉转移到转移台，再 通过转移台转移到颌架上，零膨胀石膏固定上颌模型，利用正中关系位时的牙合 记录确定下颌模型位 置，用零膨胀石膏固定下颌模型；⑤ 利用咬合记录在颌架上分析出9个个性化数据分别为：2个前伸髁导斜度、2个侧方髁导斜度、2个瞬即侧移数值、1个前伸切导斜度、2 个侧方切导斜度；⑥在颌架上制作咬合板：正中关系位上制作咬合板，后牙区抬高不同数值，使抬高后可以脱离干扰点；画出咬合板覆盖范围；制作固定装置，用自凝树 脂恢复高度及形 态，在颌架上用常规咬合纸对咬合板进行调牙合；⑦试戴 咬合板：咬合板就位后，先用咬合纸调牙合，达到咬合 纸调牙合标准后，用T-scan 检查调牙合效果，若有早接 触点[10]或牙合 干扰点，对其继续调牙合，调牙合 后再用 T-scan检 查调牙合效果，如此反复，直至消除所有的早接触点、前伸及侧方牙合的牙合干扰点。

4.观察指标：咬合时间（图 1）、咬合分离时间（图2）、左右侧牙弓咬合力百分比差值（图 3）。

图 1 咬合时间示意图

图 2 咬合分离时间示意图

图 3 左右侧牙弓咬合力百分比示意图

5.统计学方法：数值采用均数±标准差，用SPSS22.0对数据进行正态性检验，服从正态分布，进行配对 t 检验，P＜0.05 有统计学差异。

结 果

T-scan 检测咬合纸调牙合 效果，发现 20 例患者均有早接触及牙合 干扰点。T-scan 指导调牙合 前后各项指标见表 1。

T-scan 指导调牙合 后的咬合时间、前伸咬合分离时间、左侧牙弓咬合分离时间、右侧牙弓咬合分离时间、左右侧牙弓咬合力百分比差值均小于 T-scan 指导调牙合 前。其中，T-scan 指导调牙合 后的咬合分离时间、左右侧牙弓咬合力百分比差值相较于 T-scan 指导调牙合 前具有统计学差异（P＜0.05）。

表1 T-scan 指导调牙合前与指导调牙合 后咬合时间、咬合分离时间、左右侧咬合力百分比差值比较

讨 论

1.早接触点与咬合间：早接触点为正中咬合时咬合接触早期（轻度咬合时）某一对或多对上下牙齿早于其他牙齿接触的咬合点，且比其它接触点 早至少 0.2s[10]。本试验用 T-scan 咬合力计指导咬合纸将动态的早接触点调磨后，咬 合时间减小。咬合 时间为下颌闭合过程中从第一个接触的点至达到稳定的牙尖交错位所经过的时间[11]。闭口时下颌受到早接触点的引导容易偏离肌力闭合道，髁突移位，可能增加颞下颌关节的关节内 压 力，当中枢神经系统 整合早接触的信息后，可传出指令，使颌骨肌反射性收缩，下颌出现适应性颌位，导致咬合时间延长。正常情况下，咬合时间应低于 0.2s[12]。咬合时间高于正常值说明咬合不稳定，如果超过 受试者适应该情况 的能力，则可能发生咀嚼肌的紊乱[14～17]。因咬合纸法检测早接触点存在不足，所以临 床上应增加对早接 触的检查并予以处理，最理想的方法为 T-scan 指导调牙合，当无法使用 T-scan 时，可于患者下颌双侧放入一层咬合纸，嘱患者轻咬，当有牙齿接触时即停止继续咬合，将咬合纸抽出，此时有印记的部位即为早接触点，对该部位出现的印记进行调磨[13]。

2.牙合干扰点与咬合分离时间：牙合干扰点为天然牙列患者下颌前伸运动时后牙出现的接触点或侧方运动时平衡侧出现的接触点。T-scan 咬合力计可准确定位牙合 干扰点，本试验用 T-scan 咬合力计指导咬合 纸将单独用咬合纸未完全检测出来的牙合干扰点调磨后，前伸咬合分离时间及 侧方咬合分离时间 相较于T-scan 指导调牙合 前均减小，且均具有统计学差异。前伸咬合分离时间为下颌自正中牙合 向前沿前牙舌斜面向前滑动至只有前 牙 接触的时间；侧方咬 合分 离时间为自正中牙合结束到下颌侧向运动的过程当 中，分离双侧磨牙及平衡侧前磨牙所经过的时间[18]。正常情况下咬合分离时间应小于 0.5s[17]。自然牙的牙合 分离可避免发生牙合干扰，所以咬合分离时间在 一定程度上可以反应牙合 健康状况[19]，当存在牙合干扰时，则会引起咬合分离时间延长。因为咬合纸检测牙合 干扰点时易受唾液[6]、咬合纸厚度、材质及体位等影响，所以咬合纸对于牙合干扰点不能完全检测出来，在临床中，对牙合干扰点调磨的最佳方法为T-scan 咬合力计指导咬合纸调牙合 。当受条件限制无法使用 T-scan 时，可通过以下方法提高咬合纸的调牙合效果：用棉球擦拭牙齿表面，保持干燥；选取着 色效果好、质地较软的咬合纸；临床应根据不同的修复体选择不同厚度的咬合纸；患者体位应为端坐位[20]；多次检测牙合 干扰点，确保调牙合 效果。

3.左右侧牙弓咬合力百分比差值：左右侧牙弓咬合力百分比指的是左边或右边牙弓咬合力占全牙列总咬合力的比值[21]。胡志刚[21]等发现，正常牙合 人群在最大牙尖交错位时，左右侧牙弓咬合力百分比差值的 95%的参考范围为：-15.50%~12.10%。左右侧牙弓咬合力百分比差值越大，代表咬合越不平衡。李平[22]等对咬合重建病例及总义齿病例用常规咬合纸法调牙合 后，发现左右侧咬合力百分比差值较大，又用 T-scan 咬合力计调牙合后，双侧咬合力百分比差值显著减小（P＜0.01），咬合力更均衡。本试验中，咬合纸对咬合板调牙合后再用T-scan咬合力计指导调牙合，左右侧牙弓咬合力百分比差值减小，二者有统计学差异，说明T-scan 指导调牙合 时能够消除咬合高点，这些咬合高点正好与用 T-scan 指导调牙合 时的部分牙合 干扰点重合[22]，所以用 T-scan 咬合力计能准确定位异常咬合接触点，并能对其进行精确调牙合 。