气道分级管理对重症加强护理病房机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响

刘林萍

天津市第一中心医院重症监护室 （天津 300192）

重症加强护理病房（intensivecareunit，ICU）是医院重要部门，主要负责危重症患者隔离治疗与护理，在挽救患者生命中有重要作用［1］。因患者身体状况及治疗需求，几乎所有ICU患者需持续进行机械通气治疗，以维持气道通畅，增强肺氧合功能，改善呼吸状况［2］。呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是持续机械通气治疗常见并发症，不仅会导致撤机困难，延长住院时间，也是引起ICU患者死亡的高危因素［3-4］。临床建立有效、合理的气道管理系统是保障机械通气治疗效果、减少VAP发生的重要措施。本研究在ICU机械通气治疗患者中实施气道分级管理，旨在探讨其在预防VAP中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2019年5月我院ICU收治的98例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各49例。本研究获得医学伦理委员会批准。观察组女21例，男28例；年龄24～77岁，平均（48.79±9.15）岁；慢性阻塞性肺部疾病急性加重16例，哮喘急性发作12例，颅脑疾病15例，中毒6例。对照组女20例，男29例；年龄23～75岁，平均（48.71±9.18）岁；慢性阻塞性肺部疾病急性加重17例，哮喘急性发作13例，颅脑疾病14例，中毒5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）机械通气时间＞2d；（2）年龄＞18岁；（3）签订知情同意书。排除标准： （1）治疗前合并肺部感染的患者；（2）合并免疫、凝血功能障碍的患者；（3）存在血流动力学不稳定的患者；（4）存在精神障碍或陷入昏迷的患者。

1.2 方法

对照组实施常规气道管理：每隔2h通过体位引流、叩肺、膨肺吸痰等辅助患者排痰，期间加强气道湿化干预及呼吸机参数调整，以免过度通气。

观察组实施气道分级管理。（1）气道分级：由呼吸质量学、护理学、重症医学专家采用气道分级表，根据咳嗽反射、痰液量、痰液性状进行气道分级，每个维度均采用5级评分法评估，A级（11～15分）为高度重视，B级（7～10分）为重视，C级（4～6分）为关注，D级（≤3分）为普通，并根据分级情况进行分级管理。（2）气道管理方法。体位引流：调整患者为侧卧位，并抬高床头30°～45°，持续15～30min。扣肺：右手掌空背隆，由外而内，自上向下进行肺部叩击，持续10～15min，保持力度为患者耐受。膨肺：将储氧气囊与氧气连接，封闭气囊，调整氧流量为8～10L/min，设置潮气量为25ml/kg左右，压力为25～45cmH2O，皮囊送气，要求患者屏气1s，呼吸时快速放开气囊，促使肺外、肺内产生压力差，以促使痰液排出。（3）分级管理频率：Ⅰ级，每隔2h辅助患者翻身1次，每隔8h气道管理1次，促进患者排痰；Ⅱ级，2h翻身1次，每隔6h气道管理1次；Ⅲ级，2h翻身1次，每隔4h气道管理1次；Ⅳ级，2h翻身1次，且每隔2h气道管理1次；每隔24h进行1次气道评估，每次评估时间均为上午8点，并根据评估结果实时调整管理方案。

1.3 临床评价

（1）监测患者护理期间潮气量、动脉氧分压及吸入氧浓度，并计算氧和指数（即动脉氧分压与吸入氧浓度比）。（2）记录两组机械通气治疗时间、ICU治疗时间和住院治疗总时间，时间越短则表示恢复越好，并记录两组住院期间VAP发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 呼吸状况

与护理1d后比较，两组护理7d后潮气量及氧合指数升高，差异有统计学意义（对照组：t＝26.998、19.911，P＜0.05；观察组：t＝36.262、30.823，P＜0.05）；两组护理1d后潮气量及氧合指数比较，差异无统计学意义（t＝0.144、0.177，P＞0.05）；观察组护理7d后潮气量及氧合指数均高于对照组，差异有统计学意义 （t＝9.700、9.500，P＜0.05），见表1。

表1 两组呼吸状况比较（±s）

表1 两组呼吸状况比较（±s）

注：与同组护理1d后比较，aP＜0.05；与对照组护理7d后比较，bP＜0.05

组别 例数 潮气量（ml） 氧合指数（mmHg ）49 护理1d后 387.26±14.59 320.42±15.26 护理7d后 472.15±16.48a 384.62±16.63a观察组 49 护理1d后 386.83±14.92 319.88±14.95 护理7d后 505.29±17.33ab 415.79±15.84对照组ab

2.2 治疗时间

观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院治疗总时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗时间比较（d，±s）

表2 两组治疗时间比较（d，±s）

组别 例数 机械通气时间 ICU治疗时间 住院治疗总时间对照组49 7.24±1.36 8.67±1.81 12.53±2.62 49 6.28±1.27 7.39±1.54 10.74±2.05观察组 t 3.611 3.476 3.767 P 0.001 0.001 0.000

2.3 VAP发生率

观察组住院治疗期间VAP发生率为6.1% （3/49），对照组为20.4% （10/49），差异有统计学意义（χ2＝4.009，P＝0.045）。

3 讨论

机械通气是控制、改变或代替自主呼吸运动的一种通气方法，可防止身体缺氧及二氧化碳蓄积，为基础疾病的治疗创造有利条件［5］。然而建立人工气道会致使声门持续张开，抑制咳嗽反射，不利于清除气道分泌物，增加误吸风险［6］。同时，ICU机械通气患者生理状况差，肺组织灌注少，气道分泌物黏稠度高，不利于排出，会增加VAP发生风险［7］。

随着机械通气治疗的广泛应用，VAP得到广大医疗工作人员的关注，气道护理管理关注也逐渐趋于多元化、规范化。在ICU常规气道护理管理工作中，所有患者多接受基本相同的干预措施，难以满足不同患者的个体化需求。本研究中，观察组护理7d后潮气量及氧合指数均高于对照组，机械通气时间、ICU治疗时间、住院治疗总时间短于对照组，VAP发生率低于对照组（P＜0.05），表明分级气道管理在降低ICU机械通气患者VAP发生率、缩短治疗及住院时间中有重要作用。刘蕊［8］发现，在ICU机械通气患者中进行气道量化评估及分级护理能够缩短患者呼吸机使用时间及ICU滞留时间，降低VAP发生率。

研究发现，咳嗽反射抑制程度、痰液量及痰液性状与呼吸道分泌物清除能力直接相关，咳嗽反射越弱则清除能力越差，而痰液量越多、痰液黏稠度越高则越不利于痰液的排出，VAP发生风险也越高［9］。本研究根据ICU机械通气患者咳嗽反射、痰液量、痰液性状进行气道分级评估，以评分的高低筛选气道重点管理患者，并根据不同分级实施相应的管理措施，以避免对气道分级低患者气道干预管理频率过高，减轻对患者呼吸肌、睡眠等方面影响，利于改善呼吸功能，缩短机械通气治疗时间，降低VAP发生风险［10］；同时，本研究每日定期进行气道动态分级评估，实时掌握患者机械通气治疗情况及呼吸状况变化情况，以根据患者气道分级的调整实施更有针对性的气道干预管理，在预防VAP的同时保障患者充分的休息，进而利于患者各病理、生理指标的改善，加速患者恢复。

综上所述，在ICU机械通气患者中实施气道分级管理效果显著，能够改善患者呼吸状况，缩短机械通气时间，降低VAP发生率，加速患者恢复。