医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷的编制及信效度检验

刘晓楚，顾立，孙子科技木，杨良琴，鞠梅*

本研究价值：

针对我国养老服务突出的供需矛盾，本研究首次将Kano模型引入了医养结合机构养老服务需求研究中，编制医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷，为深入探究养老机构老年人的服务需求，进而划分医养结合养老服务需求属性提供科学评估工具，以利于实现机构老年人需求识别的“靶向精准”。

老龄化浪潮扑面而来，成为影响世界人口发展的突出问题。世界老龄人口增速迅猛，而目前我国老龄人口年增长速度已超过世界老龄人口的平均年增长速度（2.5%），达到3.3%［1］。据国家统计局数据显示，2018年我国65岁老年人口约为1.67亿，老年抚养比达16.8%。预计在2050年前后，中国的老龄人口将达到4.87亿人［2］。与此同时，我国高龄老年群体中失能率将高达50%，老年抚养比持续攀升［3］。在此形式下，养老服务事业成为国家发展战略，而医养结合服务作为养老产业中的主要内容之一，受到广泛关注。目前我国的养老模式以“9073”为主，但对于绝大多数高龄、失能、失智、失独等老年人，医养结合机构养老已经成为减轻其家庭负担、保证其生存质量的首要选择［4］。养老服务是否能够与老年人的需求相匹配、老年人多元化的需求是否能够得到有效满足，是影响医养结合机构发展及其服务实现的“源头性”问题［5］。由于我国尚无统一的医养结合型养老机构老年人服务需求评价工具，多数研究也主要集中于服务发展路径、服务模式评价、满意度等方面［6-9］，因此，确定医养结合型养老机构老年人服务模式涵盖哪些服务内容，是进行老年人服务需求分析的基础和前提条件。对此本研究通过政策文献分析、半结构式访谈，梳理当前医养结合型养老机构服务中应该提供、可以提供和被希望提供的服务内容，初步确立问卷条目池。然后通过德尔菲专家函询法，对条目池内容进行讨论，使得内容的设定更加完善和科学，最终确立医养结合型养老机构老年人服务需求问卷的条目。最后，依据Kano模型对问卷条目进行问题设计转换，编制医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷，并通过实证研究对问卷信效度进行检验，以期为老年人提供个性化的养老服务、健全医养结合型养老机构服务内容提供测量工具。

1 资料与方法

1.1 问卷条目池的初步确立 本研究通过政策文献分析、半结构式访谈，由课题小组共同初步确立医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目池，包括：一级条目5个，二级条目72个。

1.1.1 政策分析 为了保证服务内容设置的规范性，本研究对我国政策中所涉及的医养结合型养老机构老年人服务内容进行梳理。本研究通过北大法宝法律数据库（pkulaw.cn），以“医养结合”“养老服务”为关键词，结合“中央”“地方”的搜索范围，采用“精确”“模糊”的方法对全国性、地区性政策逐一检索，共检索出相关政策文件190项。其中在全国政策中，检索出2013—2018年共25项文件，为医养结合的发展提出了指导性意见。从地方性政策上看，共检索出165项文件，各地区分别根据中央对发展医养结合的指导意见，基于各地区的实际情况进行了医养结合服务模式的探索与服务内容体系的设置。通过对中央及地方政策文件的阅读分析及对政策文件中涉及的服务内容的提取归纳，为本研究服务内容的初步确立提供了理论指导。

1.1.2 文献分析 检索国内外机构养老服务相关文献，选取中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、EMBase等数据库，以“医养结合”“养老机构”“养老服务”“需求”为中文关键词，以“Long-term care”“Nursing Home”“Elderly Services”“demand”为英文关键词，检索建库至2018年9月的文献。通过文献标题阅读、摘要阅读、全文阅读的方式进行文献筛选，紧接着对筛选后的文献进行整理、归纳，并对文献中涉及的服务项目进行整合，以此为医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目池的确立做基础。

1.1.3 半结构式访谈 采用访谈的方式了解医养结合型养老机构内老年人、主要照顾家属及机构负责人对服务需求的倾向与意见。采用目的抽样法，于2018年10月邀请泸州市某医养结合型养老机构内居住时间超过1年的老年人5名、老年人主要照顾家属4名及机构负责人1名，共10名对象，进行一对一的访谈。建立的访谈提纲为：（1）您所在的机构提供了哪些养老服务？（2）您认为机构提供的哪些服务对老年人的生活质量影响最大？（3）您认为老年人最需要的养老服务是什么？（4）您觉得机构还应该提供哪些必要的养老服务？（5）您觉得目前机构提供的养老服务存在的不足有哪些？访谈时间严格控制在30 min内，访谈过程中同步录音，并对一些非语言性资料实时记录，访谈结束后，及时完成资料的转录工作，采用Colaizzi的现象学资料七步分析法进行资料分析。

1.2 问卷条目的最终确立

1.2.1 函询专家的选取 德尔菲专家函询法未要求具体专家人数，目前研究普遍认为函询专家人数以10～50人为宜［10］。考虑到本研究的具体特点和研究可行性，经课题小组讨论商议，确定选取来自北京、上海、江苏、四川、贵州5个省市共23名专家进行函询。入选专家标准：（1）就职于高等教育院校、三级甲等综合性医院老年病科或养老机构；（2）从事老年护理教育、老年护理管理、老年临床护理、医疗或养老服务等相关工作；（3）有10年及以上工作经验；（4）具有本科及以上学历；（5）对本研究有较高的积极性。

1.2.2 专家函询问卷 专家函询表包括三部分：（1）前言：简要介绍研究的背景、内容、问卷回收的时间、研究者的联系方式、志谢等。（2）问卷主体：介绍研究的基础并在对研究主体进行评分前首先向专家介绍填表说明；问卷主体内容由一级条目和二级条目2个表格组成。在专家评分栏中请专家分别对条目分级的合理性及内涵描述的正确性进行判断；同时设置“修改意见”栏、“增加/删减项目”栏等，请专家予以说明。（3）专家情况调查表：性别、年龄、工作年限、职称、学历、研究领域等专家基本情况；专家对调查内容的熟悉程度；条目判断依据及影响程度自评。

1.2.3 专家函询的实施 本研究于2018年11月—2019年1月进行两轮函询。第一轮函询于2018年11月开始，函询中部分专家函询问卷以电子邮箱的方式发送至每位专家邮箱，再在规定时间内独立完成填写并返回，部分专家函询问卷在2018年11月参加—2018'国际老年健康与老年病学论坛·中国眉山会议时，采用与专家面对面的方式，请专家填写并当场回收问卷。第一轮函询问卷于2018年12月中旬全部收回，紧接着课题组对函询问卷进行整理、分析、讨论，并根据统计分析结果及专家意见对问卷部分条目予以删减、修改或合并，并在此基础上形成下一轮专家函询问卷。于2019年1月再次邀请参与第一轮函询的专家填写第二轮专家函询问卷，所有函询问卷采用邮件形式发送，请专家对各条目进行重要性评分并提出需要增删或修改的建议，综合统计结果及专家意见，结合课题小组讨论最终确立医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目。

1.2.4 条目的筛选方法 采用界值法进行条目的筛选。界值法是以各条目的满分率（Kj）、重要性均数（Mj）和变异系数（CV）为依据进行条目重要性判断及筛选的客观统计学方法。Kj的判断界值：Kj均值与标准差的差值；Mj的判断界值：Mj与标准差的差值；CV的判断界值：CV均值与标准差的和。如果条目的Kj和Mj均大于相应界值，CV小于界值时，该条目入选；如果条目的Kj、Mj和CV 3个界值均不符合要求，直接予以删除；如果条目的Kj、Mj和CV 3个界值中有1～2个不符合要求，则由课题小组对条目进行讨论后决定是否保留该条目。

1.2.5 质量控制

1.2.5.1 专家函询阶段 为保证研究结果的可靠性和科学性，函询前通过面对面、电话或邮件联系相关专家，以取得专家的支持和配合。对函询结果有疑问时，及时与相应专家进行沟通，函询的轮次以专家意见趋于一致为止。

1.2.5.2 问卷整理阶段 检查核对收回的全部专家函询问卷，将错填、漏填或填答不全的问卷视为无效问卷，予以剔除。所有有效的专家咨询问卷采用Excel 2010软件双人核对录入，保证数据的准确性。

1.3 Kano属性问卷的编制 本研究通过德尔菲专家函询最终确立的问卷条目池为基础，编制医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷，该问卷通过Kano模型特定的正向和反向问题设置，提供5个备选答案，实现服务需求属性的划分［11］（见表1），并根据需求属性分类评估表（见表2）获得每个服务对象对每项服务所做的类别判断，对每项服务在不同需求属性类别的分布进行频率统计，并以出现频率最高的属性作为该服务的Kano属性。

1.4 问卷信效度检验

1.4.1 信度 于2019年2—6月采用便利抽样法，抽取四川省成都市、攀枝花市、泸州市、自贡市27家医养结合养老机构内老年人作为调查对象进行问卷调查，并采用Cronbach's α系数检验问卷的内部一致性信度。研究对象纳入标准：（1）医养结合型养老机构内年龄≥60岁的老年人；（2）认知功能良好；（3）有读写或听说能力；（4）知情同意参加调查。排除标准：（1）养老机构内旅居老年人；（2）因身体或心理因素无法完成整个调查的老年人；（3）调查过程中不配合的老年人。

问卷采用研究者询问，老年人采取自我报告的形式回答，研究者代填的方式。调查前按照知情同意的原则，征求调查对象的同意，签署知情同意书。选择经过专业培训的本科及以上学历的医学生作为调查人员，进行一对一问卷调查。调查前由调查人员采用统一指导语向调查对象介绍问卷调查的目的、意义及填写方式后，发放问卷。问卷当场发放，当场收回，并严格检查有无漏填及确保调查问卷信息的真实性与可靠性后收回问卷。

1.4.2 效度 采用专家咨询的方式进行自制问卷医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷的内容效度评价［12］。邀请参与前两轮专家函询的6名专家对内容效度评价表每个条目做出等级评价（其中1=不相关，2=弱相关，3=较强相关，4=非常相关），并分别计算评价者间一致性水平（IR），条目内容效度指数（I-CVI）和量表内容效度指数（S-CVI），其中S-CVI包括全体一致S-CVI（S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave）。

表1 Kano问卷正反向问题设计表Table 1 Design for questions with positive and reverse answers for measuring service satisfaction level according to the Kano model

表2 Kano模型需求属性分类评估表Table 2 Service quality attributes analysis based on the Kano model

1.5 统计学方法 采用Excel 2010软件进行数据的录入与整理，采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，计数资料采用相对数表示，并进行统计学描述。专家的积极性采用问卷回收率表示，回收率=（回收的函询问卷数/发出的函询问卷数）×100%。专家意见权威系数由专家对条目的熟悉程度和对条目的判断依据两个因素决定，即权威系数=（熟悉程度+判断依据）/2，专家权威系数≥0.70为可接受。通过计算专家意见的协调程度可以判断专家对每个条目的评价是否存在较大的分歧，协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall W）表示，通过SPSS 17.0软件实现。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 参与本次函询的专家来自北京、上海、江苏、四川、贵州等地的4所医学类院校、8家三级甲等医院和3家医养结合机构，涉及3个研究领域且各领域专家工作年限均超过10年，两轮函询中具有副高及以上职称专家均超过80%，具体情况见表3。

2.2 专家积极系数 第一轮函询问卷共发放23份，收回20份且全部有效，有效回收率为87.0%，提出意见的专家有11位（55.0%）；第二轮函询问卷共发放20份，收回19份且全部有效，有效回收率为95.0%，提出意见的专家有5位（26.3%），说明专家对本研究的积极性较高。

表3 函询专家基本情况（n/N）Table 3 Essential status of experts participating in the consultation using an Email-based Delphi approach

2.3 专家权威系数 本研究第一轮专家判断依据为0.930，熟悉程度为0.890，权威系数为0.910；第二轮专家判断依据为0.937，熟悉程度为0.916，权威系数为0.927。

2.4 专家意见协调程度 两轮函询的Kendall W分别为0.309和0.349，第二轮的Kendall W大于第一轮Kendall W，显著性检验结果P＜0.001（见表4），说明专家意见趋于集中，专家对条目意见的协调程度较高，函询结果可取。

2.5 问卷修改情况

2.5.1 第一轮专家函询问卷处理 根据专家函询统计分析结果，课题组综合各专家提出的修改意见及条目增减建议，在第一轮函询后，共删除二级条目8个；增加二级条目7个；修改一级条目1个，二级条目4个；合并二级条目5个。（1）删除的条目：依据本研究的条目筛检方法，“Ⅱ-15代办代缴”“Ⅱ-16协助理财”“Ⅱ-17服务热线”“Ⅱ-18服务信息公示栏”“Ⅱ-19协助使用电话”“Ⅱ-36远程心电监护”“Ⅱ-58志愿者公益活动”“Ⅱ-60法律咨询援助”不符合条件，直接删除。（2）增加的条目：在“Ⅰ-2医疗照护”下增加“会诊转诊”，在“Ⅰ-3健康保健”下增设“老年综合评估”，在“Ⅰ-5环境安全”下增设“地面防滑处理”“多功能护理床”“老年康复理疗设施（室）”“老年文娱设施（室）”“安全疏散通道”。（3）修改或调整的条目：将“Ⅰ-4心理慰藉”修改为“心理社会支持”；将“Ⅱ-2送餐”修改为“辅助用餐”，“Ⅱ-20联系亲友”修改为“代联亲友”，“Ⅱ-47养生指导”修改为“中医养生指导”，“Ⅱ-48病后康复指导”修改为“康复指导”。（4）合并的条目：“Ⅱ-37远程诊疗”和“Ⅱ-38远程医疗咨询”合并为“远程医疗”，“Ⅱ-24皮肤护理”“Ⅱ-25口腔护理”和“Ⅱ-26气道护理”合并为“卧床护理”。

本轮函询后确立了包括5个一级条目、68个二级条目的医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目池，并以此为基础形成了第二轮函询问卷。

2.5.2 第二轮专家函询问卷处理 第二轮专家函询后，综合各位专家提出的修改意见，结合数据统计结果，共删除二级条目4个；修改二级条目5个。（1）删除的条目：根据本研究的条目筛检方法，直接删除二级条目“Ⅱ-20造口护理”“Ⅱ-22用药护理”“Ⅱ-29远程医疗”，根据专家意见并经课题小组讨论后，删除“Ⅱ-1供餐食堂”；（2）修改或调整的条目：根据专家意见并经课题小组成员讨论，将“Ⅱ-8协助如厕”修改为“协助床上床下大小便”，“Ⅱ-28紧急救助”修改为“紧急医疗救助”，“Ⅱ-36疾病预防宣教”修改为“老年常见健康问题预防宣教”，“Ⅱ-43入院情绪抚慰”修改为“负性情绪抚慰”，“Ⅱ-23康复护理”修改为“疾病专科护理”。

本轮函询后最终确立了包括5个一级条目、64个二级条目的医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷，见表5。

2.6 问卷调查及信效度检验结果

2.6.1 需求情况 本研究共发放问卷800份，回收有效问卷773份，有效回收率为96.6%。通过Kano模型的5种层次划分，老年人在整体层面对55项服务具有一定的需求，具体包括有22项必备型需求（M），其中生活照料7项、医疗照护4项、心理社会支持2项、环境安全9项；7项期望型需求（O），其中生活照料1项、医疗照护1项，健康保健1项，心理社会支持2项，环境安全2项；26项魅力型需求（A），其中生活照料3项、医疗照护5项，健康保健10项，心理社会支持5项，环境安全3项；此外有9项服务归属无差异型需求（I）。整体服务需求呈现“环境安全＞生活照料＞医疗照护＞心理社会支持＞健康保健”的倾向。

2.6.2 信度 本研究对773份《医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷》进行统计分析，结果显示问卷正向问题的内部一致性（Cronbach's α系数）为0.906，生活照料、医疗照护、健康保健、心理社会支持、环境安全5个维度的Cronbach's α 系数分别为 0.921、0.901、0.937、0.873、0.902；反向问题的内部一致性（Cronbach's α系数）为0.898，5个维度的Cronbach's α系数分别为0.926、0.881、0.912、0.862、0.894。

表4 专家意见协调程度及显著性检验Table 4 Kendall's W of experts' opinions and significance test

表5 医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷条目Table 5 Items of the Questionnaire on Kano Model-based Service Needs among Older People in Integrated Medical and Nursing Institutions

（续表5）

2.6.3 效度 本研究对6份专家内容效度评价表进行统计分析，评价结果显示，问卷64个条目中，所有专家评分为1分或2分的条目为0个，所有专家评分为3分或4分的条目为55个，IR为0.859＞0.800，评价者间一致性较好，可以进一步计算内容效度指数（CVI）；该问卷I-CVI为0.833～1.000，均＞0.780；问卷中所有专家评分为3分或4分的条目共55个，因此S-CVI/UA为0.859＞0.800；对各I-CVI计算均数可得S-CVI/Ave为 0.977＞0.900。

3 讨论

3.1 问卷编制流程及条目分析

3.1.1 问卷编制的科学性 科学的研究方法是获得科学研究结果的关键。本研究通过北大法宝法律数据库及中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、EMBase等数据库进行大量政策文件、文献数据的收集、归纳、总结，并在此基础上凝练医养结合型养老机构老年人服务需求内容，数据收集方法具有严谨性和科学性；接着从老年人的实际需求出发，结合半结构式访谈结果，使对老年人服务需求的把控更加切合实际；最后，本研究采用了德尔菲专家函询法对问卷条目池进行探讨，遵循代表性、权威性的原则进行专家的遴选，以保证专家意见的权威和可靠性，并在综合两轮德尔菲专家函询统计分析结果及专家意见的基础上，最终确立了医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目池，整个研究过程严谨、步骤完整，通过科学规范的研究方法，使得条目池确立的每一个流程均合理得当、完善科学。

3.1.2 问卷编制的可靠性 本研究通过德尔菲专家函询法确立的医养结合型养老机构老年人服务需求问卷条目池具有可靠性。德尔菲法在医学的应用最早于护理领域［13-14］，其研究主要集中在评价指标的构建。目前已经被许多学者用于养老机构相关研究［15-17］，并取得良好的效果。本研究选取了来自全国5个省市，从事临床老年、养老服务、养老机构管理研究领域的23名专家进行函询，且各领域专家工作年限均超过10年，两轮函询中具有副高及以上职称专家均超过80%，表明函询专家具有丰富的工作经验和理论专业知识，保证了结果的可靠性。两轮专家函询中专家积极性系数分别为87.0%和95.0%，说明专家对本研究的积极性很高；两轮权威系数均超过0.900，由此可见专家对本研究具有较好的权威性；本研究专家意见协调程度经检验后呈显著性（P＜0.001），说明专家的协调性较高，意见比较一致；因此，综合考虑本研究确立的医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷条目池具有可靠性。

3.1.3 问卷条目的实用性 目前我国养老机构照护服务以医养结合为导向，基于服务对象的特殊性，在硬件上，舒适、安全的生活环境和基础医疗设施设备是养老机构所必须具备的；在软件上，养老服务既需要日常性的生活照料，也需要专业的医疗护理，此外，老年人对于健康保健、心理社会支持的需求也在不断地攀升。医养结合型养老机构照护服务对象群体差异较大，不同经济社会地位、年龄、失能程度等特征的老年人的需求是多元化、多层次的，普遍化、单一化、笼统化的养老服务无法满足不同特征老年群体服务需求间存在的差异，也很难瞄准真正有服务需求的老年人。基于此，本研究以老年人的个体化服务需求视角出发，研究机构老年人生存所必需的生活照料、医疗照护、健康保健、心理社会支持及环境安全需求，囊括老年人不同程度、不同特征的服务需求，既保证了对其基本需求的满足，也防止了服务需求的无限扩大化。本研究确立的医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷条目池能够契合并较为全面评估目前医养结合型养老机构老年人的服务需求，并有利于指导后续学者的实践研究，为政府、相关机构在养老服务内容的设置上提供参考，综上结果，说明本研究具有合理性及实用性。

3.2 问卷信效度分析 信度是指测验结果的一致性、稳定性及可靠性，一般多以内部一致性来加以表示该测验信度的高低。内部一致性信度主要反映的是测验内部题目之间的信度关系，考察测验的各个题目是否测量了相同的内容或特质。一般认为内部一致性Cronbach's α 系数＞0.8表明问卷的信度较好［18］。本研究结果显示医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷正反问题及各维度Cronbach's α 系数均＞0.800，因此，表明本研究问卷的信度良好。问卷的效度评价可以检测一次调查或测量工具能够测量出其所要测量问题的程度［12］。本研究采用专家评价的方式测量问卷的内容效度，结果显示，本问卷评价者间一致性较好，I-CVI为0.833～1.000，均＞0.780，S-CVI/UA为0.859＞0.800；S-CVI/Ave为0.977＞0.900，具有良好内容效度。基于此，本研究自制医养结合型养老机构老年人服务需求Kano属性问卷具有良好的信效度，可以用于评估老年人的养老服务需求。

3.3 问卷的指导意义 目前我国大多需求评估工具仍是在依据国外量表修订的基础上结合专家函询构建［19-21］，由于缺乏权威的理论支撑和实践支持，难以适应我国老年人日益多样化的照护需求和机构精细化服务的要求。部分研究对于“需要”和“需求”概念的解读存在一定的差异。养老服务“需要”更多的是指老年人的主观意愿，而养老服务“需求”不仅包含了主观意愿，而且体现了在一定客观条件下主观意愿的具体要求。国内大多数研究［22-24］以李克特量表作为评分工具，采用需求率来代替需求的重要性程度，而简单的需求率无法概括老年人需求的综合性和复杂性特征，往往产生需求的整体审视“虚高”的情况，进而造成各研究结论之间出现较大的差异。基于此，本研究通过全面的政策文献分析、针对性的半结构式访谈及权威性的专家函询，编制科学、严谨、合理的老年人需求评估工具，并基于Kano模型对老年的服务需求属性及特征进行深入探索，将为四川地区老年人的养老服务需求评估提供科学工具，实现老年人服务需求识别的“靶向精准”。

作者贡献：刘晓楚、鞠梅进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；顾立、孙子科技木、杨良琴进行数据收集及整理；刘晓楚、顾立进行统计学处理；刘晓楚进行结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订；鞠梅负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。