口咽通气道在老年无痛不插管支气管镜检查中的应用

吴瑶 胡丽君 徐鑫 羊妍

随着医学的发展和人民生活水平的提高，病人对无痛的要求越来越高。纤维支气管镜（纤支镜）检查以前是无痛的禁区，由于检查占用气道，呼吸道通畅性无法保障。随着右美托咪定、瑞芬太尼在门诊的使用日渐增多，不插管的纤支镜检查也开始实施无痛化。在纤支镜检查的发展中，一些新的诊断技术，如经支气管镜针吸活检术（TBNA）、经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、导航等技术操作较常规支气管镜操作技术更为复杂，需要病人的配合度更高［1］。而老年病人合并呼吸系统疾病较多，这些病人往往肺功能较差，又合并许多基础疾病，如何在保障麻醉效果的同时保留自主呼吸是无痛支气管镜麻醉的一个难点［2］。口咽通气道作为一种无创性通气设备，是否可以既不影响呼吸科医生的操作，又能保障病人的呼吸道通畅是本研究探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年3月本院支气管镜门诊行无痛老年纤支镜检查的病人30例。入选标准：（1）年龄≥65岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）有严重的器质性疾病，如入室血压在180/110 mmHg以上、不稳定型心绞痛、心肌梗死、严重的肺功能障碍；（2）急性上呼吸道感染；（3）过度肥胖，BMI ＞30。病人随机分为口咽通气道组（K组）和对照组（C组），每组15例，2组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 2 组术前均常规予利多卡因喷雾局部喷喉，5 min 后行纤支镜检查。右美托咪定0.5 μg/（kg·h）维持泵注，瑞芬太尼20 μg+丙泊酚1 mg/kg 静注诱导，待病人入睡睫毛反射消失后进行操作。当纤支镜过声门时，病人出现呛咳反应则追加瑞芬太尼20 μg，如仍呛咳，立即给予1%丙泊酚2～3 mL直至病人无体动反应后继续操作。检查过程中病人如有呛咳反应，则给予20 μg 的瑞芬太尼，如仍有体动反应，再给予1～2 mL 丙泊酚直至操作完成。K 组在纤支镜过声门后置入口咽通气道，口咽通气道在使用前常规用利多卡因软膏涂抹待用，并给予面罩覆盖口咽通气道吸氧。C 组不放置口咽通气道。2 组病人在操作过程中如出现SpO2下降，先加大氧流量，如低于85%，则让呼吸科医生退出纤支镜，给予抬下颌面罩辅助通气，直至SpO2升至100%再继续操作。2 组均采用常规单鼻式吸氧管吸氧，氧流量为3～5 L/min。记录2组纤支镜操作中SpO2的变化情况以及需要抬下颌面罩辅助通气的次数；统计整个检查过程中瑞芬太尼、丙泊酚的总用量，检查结束后的苏醒时间，以及病人口腔损伤情况。

表1 2组病人一般情况（n=15）

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组纤支镜操作情况及苏醒时间比较 2 组病人均顺利完成无痛支气管镜的操作，均无口腔损伤。K 组均无需进行面罩辅助通气，无1 例发生喉痉挛以及心跳骤停等情况。C 组发生严重呼吸抑制1 例，需要呼吸科医生停止操作进行辅助通气2 例，其中有1例病人在操作中需要多次面罩辅助通气（＞2 次）。2组病人苏醒时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。C组抬下颌次数及瑞芬太尼和丙泊酚的用量均显著高于K组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 2组纤支镜检查过程中血流动力学、SpO2变化情况 2组纤支镜检查各时段平均压、心率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。K 组于过声门及进镜3 min 时SpO2显著高于C 组（P ＜0.05），其他时间2 组SpO2差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 2组纤支镜操作情况及苏醒时间比较（±s，n=15）

表2 2组纤支镜操作情况及苏醒时间比较（±s，n=15）

注：与K组比较，*P ＜0.05

苏醒时间（min）1.25±0.56 2.37±0.78组别K组C组抬下颌次数（次）0 2.0±0.5*瑞芬太尼用量（μg）40.2±5.6 45.3±4.5*丙泊酚用量（mL）2.1±0.5 3.2±0.6*

表3 2组纤支镜检查过程中血流动力学、SpO2变化情况（±s，n=15）

表3 2组纤支镜检查过程中血流动力学、SpO2变化情况（±s，n=15）

注：与K组比较，*P ＜0.05

退镜时132.3±6.8 120.5±4.8 78.6±4.6 76.5±3.7 96.2±5.7 95.4±2.6观察指标平均压（mmHg）心率（次/min）SpO2（%）组别K组C组K组C组K组C组诱导时145.4±5.7 148.3±6.9 95.3±7.9 92.5±5.7 99.3±2.6 98.6±3.4进镜时132.5±6.8 128.4±7.6 89.4±7.5 88.5±4.3 99.4±3.4 98.5±4.6过声门126.6±5.3 134.5±4.8 92.3±5.8 90.4±4.4 97.2±3.6 95.3±4.7*进镜3 min 112.3±4.4 118.6±3.7 85.7±5.8 87.7±4.9 98.2±4.6 96.3±3.8*

3 讨论

纤支镜检查在肺疾病的诊断、治疗上起着越来越大的作用，但因其检查过程中病人呛咳剧烈、精神紧张，经常不能很好地配合。老年病人因为自身肺功能降低，基础疾病较多，对麻醉药物的耐受力降低，如何在无痛纤支镜检查中保持病人的血流动力学平衡，同时不影响医生的操作，提高老年病人的满意度与舒适度是一难点。

以往的无痛纤支镜检查还是采用环甲膜局部浸润穿刺［3］，本研究选用右美托咪定+瑞芬太尼+丙泊酚的组合，只需要操作前进行利多卡因喷雾1 次即可，减少了环甲膜的有创性操作。有文献表明，将右美托咪定与丙泊酚和瑞芬太尼联合使用，可增强老年病人的耐受性，减少丙泊酚和瑞芬太尼的使用量，保留病人的自主呼吸，减少呼吸抑制的发生，稳定术中血流动力学改变［4］。本研究中，K 组无1 例发生严重的呼吸抑制，而C 组中出现1例严重呼吸抑制，而且K 组在过声门以及进镜3 min 时的SpO2显著高于C 组，说明口咽通气道在整个纤支镜检查中保证了气道的通畅性。K 组抬下颌的次数明显少于C 组，且K 组的丙泊酚、瑞芬太尼的用量显著少于C 组，说明口咽通气道的应用明显减少了病人呼吸抑制的次数，减少了呼吸科医生操作时因为呼吸抑制导致的开放气道操作，同时减少了总操作时间以及麻醉药的用量。但因为丙泊酚、瑞芬太尼都属于短效的麻醉药，所以2 组的苏醒时间无明显差异。

口咽通气道的置入时间有一定的技巧性，推注过丙泊酚的病人往往刚开始牙关紧闭，无法置入口咽通气道。而且在呼吸科医生置入支气管镜前置入口咽通气道往往会影响其操作。笔者发现，在支气管镜过声门时病人往往存在呛咳反应，这时可以趁机置入口咽通气道。而且在整个支气管镜操作前常规给予病人单鼻式吸氧（5 L/min），在置入口咽通气道之后可以将面罩覆盖在口咽通气道上，如果病人存在SpO2降低，可以将呼吸机改为机控模式，病人的SpO2就能上升。在整个操作过程中，如果听到病人有痰鸣音或者反复咳嗽，加深麻醉后仍不能缓解，要请呼吸科医生检查是否有痰液、血液等堵塞刺激呼吸道，用支气管镜吸尽痰液、血液。口咽通气道还需注意型号的选择，如果型号偏小会影响其功能，太大会摩擦支气管镜影响操作。