维生素D缺乏与肌少症的研究进展

2020-12-22杜春雨王佳贺

实用老年医学 2020年4期

杜春雨王佳贺

自1989 年，肌少症由Irwi Rosenberg 首次提出至今，其概念不断更新完善，现将其概括为一种与年龄增长相关的，以肌肉质量和功能逐渐丧失为特征的老年综合征。维生素D 是一种脂溶性维生素，其代谢由皮肤、肝脏和肾脏共同调节。维生素D 在骨骼生物学、自身免疫疾病、细胞生长、炎症和神经肌肉功能中均发挥重要作用。在过去的几十年中，已经证明维生素D 缺乏症与多种疾病有关。维生素D 在肌肉骨骼系统中起核心作用，缺乏将对骨骼健康产生显著的负面影响［1］。本文通过概述有关维生素D与肌少症的相关性，为老年肌少症病人如何补充维生素D 提供参考。

1 维生素D的生理作用

维生素D 是一种激素前体，作为人体的必需营养素，其来源的80%是通过紫外线中的UVB 诱导皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D3获得，剩余20%可通过饮食和食品补充剂获得。但无论通过何种途径获取，其均为无生物活性的维生素D2和D3，需要在肝脏中被活化为25-羟基维生素D［25（OH）D］，然后再进一步在肾脏中转化为1，25-二羟基维生素D［1，25（OH）2D］［2］。1，25（OH）2D是维生素D的生物活性形式，他主要通过维生素D受体（VDR）发挥其大部分功能。VDR是一种核受体，起转录因子的作用，属于类固醇受体，广泛分布于不同细胞谱系之间，其生物活性主要受1，25（OH）2D的调节，与类视黄醇X受体（RXR）形成异二聚体，进而影响基因转录，产生基因组效应［3］。

2 老年人维生素D缺乏

维生素D 缺乏是全球性的健康问题，维生素D 对钙、磷代谢，骨骼健康和肌肉力量均具有重要影响。研究表明，维生素D 缺乏与多种急慢性疾病密切相关，包括肌少症、先兆子痫、儿童龋齿、牙周炎、自身免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、致命性癌症、T2DM 和神经系统疾病等［4］。而维生素D 最重要的功能就是调节机体钙磷平衡及骨代谢，因此维生素D 缺乏与骨密度低、骨质疏松、肌少症甚至骨折密切相关。

老年人维生素D 缺乏并非由单一因素导致，而是由饮食摄入不足，身体活动受限导致的紫外线照射不足，各种药物影响以及胃肠道、肝脏和肾脏等多种基础疾病相互作用引起的［5］。维生素D 缺乏症的定义为血清25（OH）D ＜25 nmol/L，维生素D不足为血清25（OH）D ＜50 nmol/L［6］。

维生素D 缺乏不仅会增加衰老的速度，还会增加年龄相关疾病发生的可能性［7］。老年人皮肤维生素D 光合作用效率比年轻人低4 倍。在北京和上海的两次大规模调查中，高达70%～90%的参与者血清25（OH）D 浓度＜50 nmol/L；在上海老年城市居民中，血浆25（OH）D ＞75 nmol/L的仅占3.9%［8］。

3 老年肌少症与维生素D

肌少症的发生与遗传、生理因素和环境因素均密切相关。由于肌肉生长的动态平衡被打破，线粒体的能量代谢以及炎性因子的调节功能受损，导致肌肉的运动单位减少，蛋白质合成障碍，进而影响肌肉的质量和功能［9］。

研究表明，针对患有维生素D 缺乏症和钙摄入量低的老年人，外源性补充钙和维生素D 可以使髋部或椎骨骨折风险减少15%～20%。维生素D 不仅可以通过有丝分裂原激活的蛋白激酶信号传导调节C2C12 骨骼肌肌管的增殖和分化，还可以调节肌肉中钙通道的开放，抑制FOXO1基因表达，并对泛素-蛋白酶体系统的下游产生影响，而泛素-蛋白酶体系统在肌肉减少症和骨骼肌萎缩症中发挥重要作用［10］。VDR在包含人体骨骼肌在内的组织中广泛表达，高度亲和1，25（OH）2D，进而调节蛋白质合成，还可以调节Ⅱ型肌纤维数量和体积，进而改善骨骼肌质量，并增强肌力，但其表达随年龄的增长而降低。适当补充维生素D 可通过VDR-RXR 异二聚体的基因组效应以及对信号转导途径的直接效应调节肌肉质量与功能。

多项研究均表明，性别是影响维生素D 水平的重要因素。一项调查性别是否与维生素D缺乏症相关的研究表明，肌少症的发生风险与女性的血清25（OH）D水平呈显著负相关，如果将女性的血清25（OH）D浓度降低10 ng/mL，那么发生肌少症的风险将增加1.46倍［11］。

4 补充维生素D对肌少症的影响

在全球范围内，约10 亿人患有维生素D 缺乏症。调查显示，补充维生素D 可使老年人发生跌倒的风险降低约14%，可以改善老年人跌倒后的反应时间，保持更好的平衡感。

老年肌少症病人的肌肉力量及功能均明显下降，常伴有慢性疼痛、活动障碍和平衡感减弱，其跌倒的风险明显高于正常老年人。一项双盲随机对照研究表明，每日补充700 IU 的维生素D 可以减少老年病人跌倒的风险。但有一些研究也指出，额外补充高剂量维生素D 的确可以升高维生素D 水平，但不能改善病人的下肢活动功能，甚至会增加发生跌倒的风险［12］。

针对无肌少症的老年病人，适当补充维生素D 将有助于预防肌少症的发生。最佳的血清25（OH）D 浓度和适宜的维生素D 摄入量仍存在争议。Wintermeyer 等［13］建议，针对＜50 岁的健康人群，推荐每日摄取维生素D 5 μg（200 IU）；50～70岁的老年人，推荐每日摄入量为10 μg（400 IU）；＜70 岁的人群，则建议每日至少补充15 μg（600 IU）维生素D 。在维生素D 缺乏的情况下，推荐依据“瑞士维生素D 缺乏诊断和治疗医学指南”给予病人负荷剂量后，建议每天规律摄入1000 IU 维生素D。Lappe 等［14］则建议对于1～70 岁的人群，维生素D 的每日推荐摄入量为600 IU/d；对于≥71岁的老年人，建议800 IU/d。

维生素D 与亮氨酸和胰岛素具有协同作用，可共同刺激肌肉蛋白质合成。研究发现，维持血25（OH）D ＞50 nmol/L 和蛋白质摄入量＞1 g/（kg·d），肌少症病人才能获益。因此，有学者建议营养干预措施应重点关注适量的蛋白质和维生素D 摄入，并与体育锻炼相结合，这将有助于增强肌少症病人的肌肉质量，减缓病人发展至失去独立性的时间［15］。

老年肌少症病人在外源性补充维生素D 的同时，还可以通过适当食用一些蘑菇类获得维生素D2，从动物肝脏、鱼肝油、牛奶、鱼脂肪（鲑鱼、金枪鱼、沙丁鱼）和鸡蛋中获取维生素D3［7］。目前，建议健康老年人群血25（OH）D水平维持＞50 nmol/L；而针对跌倒风险较高的肌少症病人，则建议维持＞75 nmol/L［16］。