CA19-9明显升高的IgG4相关性胆胰疾病1例报告

余乐乐， 熊 芳， 闾 军

首都医科大学附属北京佑安医院 肝病与肿瘤生物治疗科， 北京 100069

随着近年来IgG4相关性疾病 (immunoglobulin G4 related systemic disease，IgG4-RD) 概念的提出，该类疾病以组织中大量 IgG4 阳性浆细胞浸润、纤维化及闭塞性静脉炎为主要病理特征，可以累及多种器官或组织[1]。IgG4相关性胆胰疾病主要包括IgG4相关性自身免疫性胰腺炎、IgG4相关性硬化性胆管炎等。部分IgG4相关性胆胰疾病患者可见CA19-9升高，但数值一般不超过500 U/ml，现将本院收治的1例CA19-9明显升高的IgG4相关性胆胰疾病临床诊治报道如下。

1 病例资料

患者男性，71岁，因“尿黄、间断尿黄1年余，加重1个月余。”于2019年7月30日收入本院。患者1年余前出现深黄色尿，就诊于当地医院，查肝功能异常(具体不详)，予保肝等治疗好转出院，后再次出现尿黄，完善相关检查，在当地医院诊断为Ig4相关性胆管炎，未予特殊治疗。2019年3月患者查肝功能示：GGT 2322 U/L,ALT 85 U/L,AST 133 U/L,胆红素正常，开始口服双环醇、熊去氧胆酸片治疗。1个月余前再次发现尿黄，就诊于当地医院，查肝功能示：GGT 2258 U/L,ALT 149 U/L,AST 288 U/L,ALP 736 U/L,TBil 39.2 μmol/L,DBil 22 μmol/L。予保肝治疗后，TBil水平升至90 μmol/L。腹部B超示：肝内胆管扩张，肝内实质性占位。本次入院后查体：皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，无压痛反跳痛。肝肋缘下未触及，右上腹部深压患者觉不适， Murphy征阴性，肝区无明显叩痛。实验室检查示血、尿、便常规未见明显异常。肝功能: ALT 111.2 U/L，AST 202.8 U/L，TBil 134.8 μmol/L，DBil 93.4 μmol/L。IgG亚类4项(2019-07-31)：lgG1 16 g/L，lgG2 4.28 g/L，lgG3 0.464 g/L，lgG4 13.6 g/L。肿瘤标志物(2019-07-31)：CA 19-9>1000 U/ml。磁共振胰胆管造影(MRCP)+单脏器薄层扫描(2019-07-31)：MRCP示肝内胆管扩张，肝门部胆管狭窄。胆总管宽约6 mm，内未见明显异常信号改变(图1a)。上腹部+下腹部+盆腔CT增强扫描(2019-08-02)示：胰腺尾部萎缩，体部饱满，增强后三期渐进性强化，胰腺周围包膜增厚，呈腊肠样改变(图1b～d)。检查所见：(1)IgG4相关性胆管炎，提示自身免疫性胰腺炎，建议治疗后复查；(2)胆囊结石，胆囊炎；(3)脾静脉血栓；(4)前列腺钙化；(5)动脉硬化。初步诊断：Ig4相关性胆胰疾病。

注：a，MRCP检查结果； b～d，腹部增强CT检查结果。

患者入院后完善相关检查，考虑IgG4相关性胆胰疾病，经肝病免疫科会诊，2019年8月8日-20日予甲强龙40 mg静脉滴注治疗，1次/d。21日改为醋酸甲泼尼龙片40 mg 口服，1次/d，同时予保肝、抑酸、补钙等治疗。患者黄疸及IgG4水平明显下降，9月19日改为醋酸甲泼尼龙剂量调整为35 mg 口服，1次/d。后醋酸甲泼尼龙规律减量，现20 mg 口服,1次/d。

患者予以激素治疗，辅以保肝抑酸对症治疗后，于8月19日复查肝功能提示ALT、AST均降至正常，胆红素较前下降，于9月5日复查肝功能基本降至正常。8月21日复查lgG4降至6.7 g/L，并连续随访lgG4水平均保持正常。值得注意的是，本例患者肿瘤标志物CA19-9水平明显升高，7月31日测肿瘤标志物提示CA19-9>1000 U/ml，经保肝、抑酸对症治疗及静脉应用激素后2周，于8月21日复查CA19-9已降至546.6 U/ml。患者出院后持续口服激素治疗，11月15日复查CA19-9为89.97 U/ml。12月16日复查CA19-9为29.97 U/ml，恢复正常。患者目前一般情况可，肝功能检查提示转氨酶/胆红素正常，CA19-9水平正常，lgG4水平正常。

2 讨论

IgG4-RD是一种新发现的累及多系统的纤维炎症性病变，可累及几乎所有器官，最常见的部位包括涎腺、胰腺、胆道及甲状腺，各个器官病变可同时或相继出现，在我国以胰腺、涎腺及胆道病变为主，且多存在多器官受累。IgG4-RD在胆胰系统的常见表现为IgG4相关硬化性胆管炎、IgG4相关自身免疫性胰腺炎[1-2]。IgG4相关硬化性胆管炎临床常表现为梗阻性黄疸，辅助检查可见胆管占位性病变，表现为肝内外胆管和周围组织瘤块样增生、胆道狭窄等。IgG4相关自身免疫性胰腺炎是一种慢性胰腺炎，临床多表现为无痛性梗阻性黄疽、乏力及体质量减轻，典型影像学 CT 或 MRI 检查可见胰腺弥漫性肿大伴延迟强化，有时可出现胰周低密度环，胆道造影示长段主胰管不规则狭窄，不伴有远端扩张[3]。而IgG4相关性胆胰疾病发病机制尚未完全阐明，且发病率低，与胰腺癌、胆管癌、原发性硬化性胆管炎等疾病影像学特征十分相似，导致临床工作中误诊误治时有发生。

目前，IgG4-RD推荐的治疗剂量为泼尼松0.6mg-1·kg-1·d-1，维持2～4周，每周减量5 mg，继而减量至5 mg/d维持3～6个月，小剂量(2.5～5 mg/d) 维持。本例患者静脉输注40 mg甲强龙2周后改为口服醋酸甲泼尼龙片，维持1个月后调整剂量为35 mg。随访继续监测血清 IgG4水平、生物化学、影像学及临床表现，激素治疗的效果及疾病的复发。

血清中的肿瘤标志物CA19-9属于胃肠道肿瘤相关抗原，其升高多见于消化道肿瘤，有助于胰腺癌、大肠及直肠癌的诊断。除上述肿瘤外，在胆管结石、胆管炎等良性疾病中亦可见CA19-9升高[4]。IgG4相关硬化性胆管炎患者中多合并CA19-9升高，但一般定量数值不超过500 U/ml[5]，本例患者CA19-9明显升高，超过检测值上限(>1000 U/ml)，且数值水平随应用激素治疗后明显下降。

综上，本例CA19-9水平明显升高的IgG4 相关性胆胰疾病患者，经过激素治疗明显有效。患者CA19-9水平明显升高，需高度怀疑胆管癌和胰腺癌的可能，然本例患者病情是一个慢性进展的过程，同时合并自身免疫性胰腺炎的影像学表现，这种情况需考虑到IgG4-RD, 同时患者对激素治疗的有效性也支持IgG4-RD的诊断。因此临床医师应加强对IgG4-RD的认识，即使CA19-9水平明显升高的梗阻性黄疸患者，如果存在无法解释的胰腺疾病，需提高对IgG4-RD的怀疑，同样需考虑到IgG4 相关性胆胰疾病的诊断，避免漏诊误诊。