大咯血对支气管镜诊疗操作相关出血的影响

彭德虎 谢艺开 卢笑微 卢燕云 李映文 罗 玮 刘苏东 韦曼林 刘红英 胡锦兴

1 广州市胸科医院内镜中心(广州 510095)2 广州市胸科医院结核科(广州 510095)

支气管镜检查术是呼吸系统疾病临床诊疗的重要手段，对于包括大咯血等疾病的临床应用十分广泛[1]。然而，支气管镜是一项有创的检查，操作中存在一定的风险或并发症，如低氧血症、心律失常、支气管痉挛、出血、气胸、感染等，其中出血较为多见，亦是最为严重的并发症之一[2]。如不能得到及时有效的处理可导致窒息，甚至死亡[3]。迄今为止，探讨不同病因及操作方式对支气管镜诊疗相关大出血影响的文章较多，而大咯血对支气管镜诊疗操作相关出血影响的文章，则鲜见报道。本文回顾分析我院4年来支气管镜诊疗操作导致出血患者的临床资料，探讨近期大咯血对支气管镜诊疗操作相关出血的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2015年12月—2019年12月，共完成支气管镜诊疗操作36 785例，排除肝肾功能及呼吸功能衰竭、血小板减低、服用抗凝药物、急性感染以及大咯血抢救病例，本研究共纳入出血量超过30 mL的患者50例。根据患者1周内是否出现大咯血，分为观察组(1周内出现大咯血组)和对照组(无大咯血组)，其中观察组17例，男12例，女5例，年龄48～69岁，平均 48.11岁；临床诊断：肺结核4例，肺结核合并支气管结核8例，空洞内曲霉菌感染3例，支气管扩张2例；对照组33例，男20例，女13例，年龄17～75岁，平均43.12岁；临床诊断：肺结核9例，肺结核合并支气管结核15例，空洞内曲霉菌感染4例，支气管扩张及肺癌各2例，坏死性血管炎1例，两组患者的年龄、性别无差异，具有可比性。

1.2 仪器及操作

应用奥林巴斯260、290操作系统，奥林巴斯电子支气管镜BF- 260、BF-P260F、 BF-IT260，咯血患者皆在咯血控制后72小时进行支气管镜操作；操作程序：严格按照《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》[4]的规定操作，出血则遵照《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》[5]救治。

1.3 观察指标

检查前了解患者的咯血及药物治疗史，检查患者血常规、CRP、肝肾功能、心电图、血气分析及凝血功能结果，操作中观察患者R、P、SPO2、意识状态，出血患者记录出血量以及气道内是否有血凝块形成。出现氧饱和度持续<90%，同时伴有呼吸、心率加快，甚至意识障碍则判定为窒息。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 支气管镜操作36 785例发生出血量超过30 mL的50例，大出血[5]20例(54.37/10万，20/36 785)，窒息14例(出血量30～450 mL)，窒息死亡2例；镜下发现血凝块的14例(28%，14/50)，其中窒息13例(92.86%，13/14)，非窒息1例(0.27%，1/36)。

2.2 近期大咯血对出血量的影响： 观察组出血量(130.59±115.03)mL，对照组(71.97±51.75)mL，采用非参数检验(Mann-Whitney秩和检验)，Z=- 2.25，P=0.026，2组比较，观察组的出血量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 近期大咯血对大出血、血凝块以及窒息发生率的影响：见表1。观察组的大出血发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组血凝块及窒息的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组大出血、血凝块以及窒息发生率比较 例

3 讨 论

在咯血患者的诊疗过程中，支气管镜操作十分重要，主要用于明确病因，清除气道内陈旧性积血和血栓以解除气道梗阻；对于药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，还可以①明确出血部位，②快速清除气道内的积血及血凝块，缓解气道堵塞，③局部应用血管收缩剂、凝血酶等药物进行有效止血，④利用气囊填塞出血部位的支气管，止血同时防止过多出血溢入健肺而导致的窒息[6]。

随着支气管镜各种诊疗技术的广泛开展，支气管镜诊疗操作相关的大出血亦随之增高，并成为支气管镜诊疗操作致死的最主要原因，我国一项大型回顾性调查结果发现：支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率为39.0/10万，而针对这一并发症的病死率则高达10.8%。

《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》[4]将支气管镜操作导致的超过100 mL的出血，定义为急性大出血，本组大出血20例(54.37/10万，20/36 785)，与我国调查数据比较，大出血的发生率明显高于统计数据。观察组17例患者中11例在操作过程中发生大出血，发生率高达64.71%(11/17)，而对照组仅为27.28%(9/33)，2组差异有统计学意义(P=0.01)，如果排除上述17例患者，大出血的发生率为24.5/10万(12/36 768)，则低于上述统计数据，我们认为，近期大咯血患者的比例高(34%，17/50)是导致本组大出血发生率高的重要原因。观察组出血量高于对照组，两组比较存在差异(P=0.026)，大咯血患者通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病[7]，短期内咯血控制并不代表病灶的愈合，支气管镜操作导致的压力改变(如患者剧烈咳嗽、局部冲洗)、病灶创面的再次损伤，是大出血的主要原因。

窒息是支气管镜诊疗操作相关出血的严重并发症，观察组的窒息发生率与对照组比较，差异无明显统计学意义(P=0.068)。发生窒息的原因除与出血量有关，还与患者的出血速度、积血的快速清除能力以及血凝块的快速形成有关。92.86%的窒息患者(13/14)镜下发现有血凝块形成，与周强[8]的发现相似，而非窒息组仅2.78%(1/36)。如本组一名36岁女性患者，诊断为肺结核，无气促，血气分析正常，CT提示右上肺少量片絮阴影伴空洞形成，支气管镜操作过程中总计出血仅30 mL，SPO2由98%下降至85%，同时伴有呼吸困难，心律加快，镜下发现患者血液粘稠伴血凝块形成，经快速抽吸后，症状缓解，分析原因主要与出血快，且伴有血凝块形成有关。血块粘附于气管黏膜，不仅堵塞气道，还增加血液粘滞度，从而导致积血排出困难，在某种情况下血凝块甚至是窒息的主要原因。血凝块的形成与凝血状态有关，曾仲衍等[9]研究：过度应激反应可以使血液处于“高凝状态”，止血药可加重血液高凝。大咯血以及止血药物的应用，都可能导致或加重血液高凝。2组患者血凝块的发生率无显著差异(P=0.247)，对于此结果准确性，笔者表示怀疑，因为本组病例由多人操作，大家书写报告的习惯不同，则会导致结果的差异，尚需以后的研究予以验证。

死亡是所有诊疗操作最严重的并发症，本组大出血患者，2例死于窒息，死亡率为10%(2/20)，与我国大型回顾性调查的结果相近，同时也说明窒息是支气管镜诊疗操作相关大出血最严重的并发症。死亡病例1为29岁男性患者，诊断：右上肺结核、右上支气管结核，因突发咯血250 mL入院，咯血控制后96小时支气管镜检查，镜下发现右上支气管血凝块堵塞，抽除血凝块后，右上支气管冲洗过程中突发出血约450 mL并伴有血凝块形成，导致窒息死亡。大出血的原因不排除血管瘤可能。病例2为55岁的支气管扩张患者，既往有大咯血病史，因长期、反复咳嗽、咳大量脓性粘稠痰，多次支气管镜冲洗治疗。本次冲洗过程中左侧支气管突发大出血，总计约300 mL,镜下见中心气道大量积血及血凝块堵塞。分析其大出血的原因由于支气管扩张及长期炎症浸润，导致支气管动脉扭曲，甚至不排除动静脉瘘或动脉瘤形成。死亡病例特点：①大咯血病史；②操作为局部冲洗，并非损害较大的如活检，球囊扩张术等；③出血量大，由于大量血液未能及时排出，实际出血量肯定大于上述的300 mL或450 mL；④出血速度快；⑤大量血凝块堵塞中心气道；⑥因无CT增强扫描，不能排除血管畸形，如动脉瘤。

支气管镜诊疗操作导致的大出血，一旦发生窒息往往十分凶险，就是在技术力量雄厚、抢救设备齐全的大型综合医院的死亡率也超过10%，究其原因，除操作本身的风险外，与操作者重视程度不够、缺乏有效的应急预案也有一定关系，因此，如何有效的预防则显得尤为重要，(2019年版)《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》[10]规定：术前准备必须完善凝血功能，胸片或CT扫描；而活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支气管镜检查术时，应做好建立人工气道及急救的准备，以应对出血加重可能导致的窒息。本组1例咯血控制后行支气管镜检查，另1例1年前有大咯血病史，皆死于冲洗过程中的大出血窒息，因此我们认为：对于大咯血等高危患者，术前必须CT增强扫描，以便发现血管畸形；有条件，甚至完善支气管动脉的造影和栓塞以防止操作过程中大出血；操作时尽量采用硬质支气管镜检查或预置球囊不仅可以有效止血，更能够降低窒息的风险。

综上所述，近期大咯血患者支气管镜操作出血量大，发生大出血的风险高，此类患者术前CT增强扫描、支气管动脉栓塞术可以发现血管畸形和预防大出血，采用硬质支气管镜检查或预置球囊不仅可以有效止血，更能够降低窒息的风险。