低剂量CT 肺动脉造影在慢阻肺继发肺动脉高压严重程度中的评估价值

邹 莹，陈 刚，麻祯媛，韦柳伊

（柳州市人民医院放射科 广西 柳州 545006）

慢性阻塞性肺疾病是常见却往往容易被忽视的致死性疾病，在我国更是具有高患病率，并呈现逐年上升趋势，已经成为仅次于缺血性心脏病及脑血管疾病的第三致死疾病，造成了严重的经济和社会负担，这种状况日益加重[1-2]。慢阻肺患者由于肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，随着疾病不断进展，右心室负荷加重，进而引起右心衰竭导致死亡[3]，但与此相反的是慢阻肺继发肺动脉高压的临床表现并没有明显特异性，就给临床早期诊断及干预带来了一定难度[4]。如何能及时发现慢阻肺有否继发了肺动脉高压一直是慢阻肺研究领域中的关键点。胸部平扫CT 作为慢阻肺评价的常规检查方法，并不能准确评估心血管管径，而CT 肺动脉造影在胸部平扫CT 基础上可同时准确显示肺动脉压力增高的相关心血管管径及指数的变化，从而提升慢阻肺继发肺动脉高压严重程度的准确性和敏感性。大量研究表明，通过观察肺动脉直径是否增宽可提示存在肺动脉高压[5-6]。但常规CT 肺动脉造影检查采用管电压120kVp、高管电流（100 ～300mAs）及使用高浓度（370mgI/ml）和大剂量对比剂（300 ～450mg/kg）来获得高质量的图像，这样可能会增加患者存在潜在的辐射损伤和对比剂肾病的风险，而低剂量CT 肺动脉造影采用管电压80kVp，曝光指数6（90mAs/slice，自动毫安，上限100mAs），对比剂用量（300mgI/ml，30ml），运用iDose44 级迭代重建技术进行后处理，大幅度降低患者X 线辐射剂量和对比剂肾病风险同时保证肺动脉造影的图像质量，从而在满足临床诊断及评估慢阻肺合并肺动脉高压程度的同时，确保患者安全。本研究回顾性分析我院收治慢阻肺合并肺动脉高压并同时接受低剂量CT 肺动脉造影和超声心动图检查患者，以探讨低剂量CT 肺动脉造影在诊断慢阻肺合并病肺动脉高压以及肺动脉高压分级的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取本院2017 年1 月—2019 年11 月在我院确诊的慢性阻塞性肺疾病，并经超声心动图诊断肺动脉高压患者50 例，其中男性35 例，女性15 例，年龄51 ～89 岁，体质量指数（BMI）＜30kg/m2。根据肺动脉收缩压分为轻度、中重度肺动脉高压两组。经我院医学伦理委员会批准，入组的研究对象签署知情同意书。纳入标准：研究对象需符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[7]中相关诊断标准，排除其他可致肺动脉高压的相关疾病患者[8]，且年龄≥40 岁；临床资料信息完整。但需除外有以下情况之一者：①检查前血流动力学尚不稳定；②心、肝、肾功能不全；③既往有碘过敏或其他过敏史；④无法制动及无法配合呼吸；⑤孕妇。

1.2 检查方法

使用飞利浦64 排128 层螺旋iCT 进行扫描。扫描参数：采用80KVp，90mAs/slice（曝光指数6）扫描、探测器准直64×0.625mm、扫描孔径FOV350mm、螺距1.172，矩阵512×512，对比剂浓度为300mgI/ml、速率5.0ml/s、用量为30ml；体位及范围：患者取仰卧位，足先进，身体置于检查床正中面，双上肢交叉放于头上。扫描范围自肺尖至肺底，做好非扫描部位敏感器官的辐射防护。使用Ulrich Medieal 双筒高压注射器经肘正中静脉注射对比剂10ml 后，同时观察主肺动脉和相同层面的降主动脉浓度由低至峰值再至低的过程为一个周期后停止同层动态扫描，然后结合时间密度曲线图，评估CTPA 增强扫描的时间，然后注射对比剂20ml，再以相同的注射速率注射生理盐水20ml。

1.3 图像重建

扫描所得数据通过薄层重建（重建层厚1.0mm，重建增量0.5mm）后导入后处理工作站，横断面结合多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）等后处理技术进行肺动脉和主动脉管径的分析。

1.4 观察指标

由3 名主要从事胸部影像诊断的主治及以上的医师（工作年限均为10 年以上）对所获取的影像数据进行分析，在PACS 工作站上，测量心血管管径，包括肺动脉主干（MPAD）、右肺动脉干直径（RPAD）；左肺动脉干直径（LPAD）；升主动脉直径（AAD）；降主动脉直径（DAD），测量方法：在肺动脉最大层面，取肺动脉主干与升主动脉相切点到肺动脉主干的另一缘的最大距离为肺动脉主干直径，并在同一层面测量升主动脉及降主动脉的短径。在右肺动脉最大层面，取其与升主动脉切点到其另一缘的最短距离为右肺动脉干直径。在左肺动脉最大层面，取其与左上肺静脉的切点，到其另一缘的最短距离为左肺动脉干直径。计算主肺动脉直径与升主动脉直径比值（rPA）、升主动脉与降主动脉直径比值（rAD）。所测心血管管径的各个有效数据取三人所测的数据的平均值。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0 统计分析软件分析所得数据，计量资料用平均值±标准差表示，组间数据采用t检验来评价各组之间心血管参数的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度组和中重度组肺动脉高压各心血管径线之间差异比较

中重度肺动脉高压组的心血管各线均明显长于轻度肺动脉高压组，二组心血管参数值之间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 轻度PH 组及中重度PH 组心血管测量值

2.2 CT 肺动脉造影诊断慢阻肺继发肺动脉高压的准确率

CT 肺动脉造影诊断慢阻肺继发肺动脉高压的准确度为94.00%；其中，轻度、中度、重度的准确度分别为91.30%、94.11%、100.00%，见表2。

表2 CT 肺动脉造影诊断慢阻肺合并肺动脉高压的准确度

3 讨论

肺动脉高压为慢阻肺的常见并发症，目前慢阻肺合并肺动脉高压的发病率在40 岁以上人群中己高达20%，慢阻肺继发肺动脉高压进一步发展则可导致肺源性心脏病，进而引起右心衰竭导致死亡，病人早期临床表现无明显特异性，仅有极少数患者在剧烈运动后出现胸痛、晕厥、呼吸困难等症状。只有及早诊断并采取针对性的预防晃治疗措施才能有效的延缓疾病发展，这对于延续慢阻肺继发肺动脉高压患者的生命具有非常重要的意义。Sukhija 等[9]通过研究发现，中重度肺动脉高压患者相对于轻度肺动脉高压患者的死亡率更高，中重度肺动脉高压患者的治疗方案也不同于轻度肺动脉高压。所以，如何能更准确评估肺动脉高压的程度，对于判断慢阻肺继发肺动脉高压患者预后及治疗方案的选择具有非常重要的临床价值。众所周知右心导管检查是诊断肺动脉高压的“金标准”，但因其为有创检查，有可能导致患者出现其他并发症的风险，并且慢阻肺患者常常会有呼吸困难，无法承受侵入性检查，目前在临床应用中价值不高[10]。

CT 肺动脉造影不但可以观察慢阻肺患者肺组织的一些细微解剖的改变，同时也能够反映肺循环形态学表现，可以清晰地显示肺动脉主干及其主要分支血管管径大小，可重复测量并计算出MPAD、RPAD、LPAD、rPA、rPD 心血管参数。有研究统计，正常MPAD 为（25.1±2.8mm），rPA为（0.77±0.9）mm，rPD 为（1.06±1.03）mm[11]。本组研究结果显示：中重度PH 组患者RPAD、LPAD 及MPAD 直径明显大于轻度PH 组患者RPAD、LPAD 及MPAD 直径（P ＜0.05），并且随着患者肺动脉程度的加重，RPAD、LPAD、MPAD 直径增加越明显，而且MPAD、rPA、rPD 与肺动脉压力也有着较高的正相关性[12]，贺煜[13]研究结果同样表明，肺动脉主干与主动脉直径是诊断肺动脉高压的比较重要的指标，并推测随着慢阻肺继发肺动脉高压程度的不断加重，患者的通气功能受限也愈发明显，由于动脉血氧分压不断降低，使得肺循环阻力不断的增加，从而导致肺动脉主干、右肺动脉及左肺动脉干管径增大。CT 肺动脉造影通过结合胸部CT 平扫能有效的作出定性及定量诊断，对慢阻肺继发肺动脉高压严重程度的判断比较可靠[14]。

本组的研究结果还表明，CT 肺动脉造影诊断慢阻肺继发肺动脉高压的准确度较高，准确率达到96.55%；其中重度肺动脉高压组的准确率最高，达到100.00%，其次为中度肺动脉高压组，其准确率达到94.11%，轻度肺动脉组的准确率最低，其准确度亦达到91.30%，故CT 肺动脉造影在诊断慢阻肺是否合并肺动脉高压中具有较高的敏感性和准确度，其中重度组的检测敏感性和正确性最高。这与郑忠辉等[15]研究结果类似。因此，可将CT 肺动脉造影作为诊断慢阻肺合并肺动脉高压的有效手段，并可为临床医师分析患者病情提供依据。

由此可见，低剂量CT 肺动脉造影在评估慢阻肺继发肺动脉高压严重程度中具有较好的临床价值，其敏感性晃准确度均较高，可为临床医师判断慢阻肺有无继发肺动脉高压、评估患者病情预后及制定治疗方案提供影像学方面的依据。同时低剂量CT 肺动脉造影能大幅度降低患者X线辐射剂量和CIN 风险，减轻患者费用，并能延长CT 球管寿命。具有很好的经济效益和社会效益，值得大力推广。

（注：1mmHg=0.133kPa）