临床路径引导中药药学服务模式在肿瘤患者诊疗中的应用效果

郑美邻， 林瑞芳， 陈胜文

广东省汕尾市人民医院1.药剂科；2.综合科；3.内二科,广东汕尾 516600

临床路径在美国实施以来得到迅速发展，社会和政策对临床路径的有利导向促使临床路径研究和实施的范畴逐渐扩大，从急性病向慢性病、从外科向内科、从医院向社区医疗服务扩展，并且其重点由单纯费用管理转向注重护理质量和患者教育[1]。国外临床路径应用效果评价研究相关的文章评价指标的选择多以路径实施后的经济指标为主[2]。另外，从临床路径实施效果的角度来评判路径实施是否成功属于终末评价的范畴。临床路径虽然被国外众多医疗机构采用，但同时存在很多阻碍临床路径实施的因素，今后仍有待进一步开展更深入的临床路径评价研究[3]。近年来，医院药学服务模式逐渐实现了由传统的药品保障、调配工作向提供全程化的药学专业服务模式的转变[4]。然而国内目前对肿瘤治疗实施的临床路径缺乏系统、全面的药学服务模式[5]。因此，建立新的、全面的药学质量管理体系，制订管理规范和标准成为本院药学部门的目标。笔者选择2018年11月至2019年12月在本院进行治疗的肿瘤患者80例为研究对象，探讨临床路径引导药学服务模式在肿瘤患者诊疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年11月至2019年12月在本院进行治疗的肿瘤患者80例为研究对象。纳入标准：(1)患者一般情况良好，意识清楚，能够配合诊疗，能够完成各项研究；(2)患者经CT、MRI、B超及最终病理检查确诊为肿瘤。排除标准：(1)患者合并有严重的心、肾、肺等疾病；(2)患者存在精神疾患，不能配合诊疗；(3)患者无法耐受各项检查等。根据随机数字表法，将研究对象分为观察组和对照组，每组40例。其中对照组男26例，女14例；年龄29～62岁，平均(43.71±2.93)岁；肺癌10例，淋巴癌16例，肝癌8例，鼻咽癌6例。观察组男24例，女16例；年龄27～58岁，平均(42.58±2.37)岁；肺癌12例，淋巴癌17例，肝癌6例，鼻咽癌5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。整个研究均在患者知情同意下进行，并且得到医院伦理委员会的批准认可。

1.2方法 对照组患者给予常规处理，主要内容有：于进行治疗之前，对患者进行血常规、X片、电解质、淋巴细胞免疫六项、肝功能、肾功能、B超、CT以及肿瘤标志物等检查，并给予常规中药肿瘤辨证治疗。在术前1个月，或者患者接受放化疗后1周，给予患者柴胡桂枝汤进行治疗。基本组方为：芍药20 g、半夏、黄芩各12 g、柴胡10 g、大枣9 g、生姜、桂枝各8 g、人参6 g、甘草3 g。中医辨证施活方案：患者白细胞下降，给予患者续断15 g、巴戟天15 g、黄精10 g、龟甲胶10 g进行治疗；对于出现恶心呕吐的患者，给予炒谷麦芽20 g、焦山楂12 g；出现大便干结的患者，给予郁李仁30 g、山楂10 g及当归12 g；对于出现大便稀溏的患者，给予砂仁12 g、厚朴10 g、藿香10 g。水为6 L，煮取3 L，每日1剂，温服1 L。3个月为一个疗程。观察组患者在对照组的基础上实施临床路径引导中药药学服务模式，具体内容如下：(1)中药师同中医师进行高度配合，有机结合临床治疗病种与中医理论知识，同时结合本院实际情况指导用药，需注意简明扼要、条理清楚，以便临床医师参考与学习；(2)强化中药调剂：严格控制质量、材质，若不达标需更换甚至退货，检查处方是否合理，并与临床医师建立有效的沟通，共同研究处方是否合理；(3)药物的管理需强化，需要多于2名中药师对处方进行审核，主要是药物剂量、名称与配伍禁忌等，防止出现差错，中药师要掌握不相同药方中中草药的不同处理方法，了解不同药物的储存方式，养护中药材，对药物的质量进行严格控制；(4)于药房的窗口开展咨询服务，且发放中药时，要告诉患者服用药剂时需要注意的问题，以及对药方进行简单的介绍，使患者或护理人员在出现问题的时候能够有效及时地解决问题；(5)患者在医院住院时，需高度注意患者的用药情况，并对情况进行追踪，特别是要注意服药之后出现的不良反应以及疗效，之后同医师进行沟通交流；(6)为患者提供一方的免煎中药，便于患者直接服用以免因熬煮中药的火候与时间对药效造成影响。

1.3观察指标 比较分析两组中审出不合格处方率、调配差错率、药房不合理用药率；同时比较术后并发症发生率以及护理满意度(选择本院自制的满意度调查问卷对满意度进行调查)。使用Clavien模型对两组患者术后1个月内并发症严重程度进行分级。主要由5位相关医生采用非分类的视觉模拟评分法对各类并发症严重程度进行评分，5位医生独立评分，视觉模拟评分结果为0～100分，分为Ⅰ～Ⅳ度。0分表示患者术后并发症程度较轻，100分表示患者术后并发症程度非常严重。严重并发症发生率=(Ⅲ度例数+Ⅳ度例数)/总例数×100%。选择本院自制的满意度调查问卷对护理满意度进行调查，调查问卷的分值范围为0～100分，其中大于90分为非常满意，80～90分为满意，小于80分为不满意。

2 结 果

2.1两组审出不合格处方率、调配差错率、药房不合理用药率比较分析 观察组患者中审出不合格处方率、调配差错率、药房不合理用药率(5.00%、2.50%、7.50%)明显低于对照组(22.50%、17.50%、27.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组审出不合格处方率、调配差错率、药房不合理用药率比较[n(%)]

2.2两组患者的并发症发生率比较分析 两组患者消化道、其他并发症总发生率都是100.00%，但是观察组严重并发症发生率(15.00%，22.50%)明显低于对照组(30.00%，37.50%)，差异有统计学意义(χ2=4.217,P=0.015;χ2=4.519,P=0.007)；观察组肝损伤并发症总发生率(45.00%)明显低于对照组(65.00%)，差异有统计学意义(χ2=5.014,P=0.003)；观察组脱发并发症总发生率与严重并发症发生率(87.50%、15.00%)低于对照组(95.00%、20.00%)，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的并发症发生率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组患者护理满意度比较分析 观察组护理满意度(95.00%)明显高于对照组(72.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[n(%)]

注：-表示无数据。

3 讨 论

临床路径目前在我国处于初级研究和试行阶段，存在路径在我国各个区域和各医院的施行分布不均衡、由于纳入标准不明确导致进入临床路径的病种数量少且单一、持续时间较短、对费用和医疗质量的改进不够等问题[6]。近年来也有研究表明腹腔镜肿瘤切除术后的药物辅助治疗严重影响患者预后[7]，在现有的治疗手段下，为了规范医疗行为以及提高治疗的效果，卫生部在肿瘤切除术中要求各医院引入临床路径，即针对特定的疾病或手术制订有顺序性、有时间性及最适当的临床服务计划，从而有利于节约资源、患者康复，最终使服务对象得到持续改进的、最佳的治疗[8]。因此，在肿瘤治疗临床路径中如何辅以优质的药物服务模式，是临床关注的重点和热点。

药学服务指的是药师于医疗卫生保健的全过程中，提供给患者与药物相关的专业程度高的服务，其目的是改善患者生活质量，核心与关键是科学合理用药[9]。对我国来说药物服务属于比较新的服务概念，然而也是保证人民健康的重要手段，我国药学服务因为中药的应用而取得了一定的发展，中药拥有比较复杂的成分，同时多种因素会造成药效被影响，包括环境、生物与中药产地、配伍、品种、储存、炮制、剂型、剂量等因素[10]。由于上述因素，中药服用需要发展药学服务，特别是对患有肿瘤疾病的患者，中医药对其来说有重要的价值，并且肿瘤患者接受中药服务后能够提升患者的生活质量、延长生存时间[11-12]。

陆国红等[13]从药房调配、发药、药物咨询与指导服务的各个环节进行了细化分析，制订了各项标准操作流程，创建了优质药学服务的模式。而朱泓[14]认为，应积极发挥药师在提高药物服务质量方面的作用，要落实处方点评，重点监控抗菌药物、辅助性药品、营养性药品的使用，严格控制医药费用不合理增长。临床药师参与医院合理用药管控，不仅可节约患者的医疗成本，保障用药安全;同时也能降低医院的药占比，使医院逐步按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径进行转型。然而，目前针对临床肿瘤治疗患者，由于进入临床路径不同，药学服务存在差异，仍然存在一些问题：(1)临床医生和患者没有认识到药师在药物治疗中的作用，对临床药师的工作缺乏认同；(2)适应证管控的药品，临床存在修改诊断、增加诊断，甚至伪造诊断开具医嘱的行为，后期需要加大监管力度； (3)患者还不适应医院对药品的严格管控，特别是门诊慢病患者对辅助治疗药物的依赖性需要转变[15-16]。

本研究应用临床路径引导药学服务模式对肿瘤患者进行治疗。结果显示，实施临床路径引导药学服务模式的患者不合格处方率、调配差错率、药房不合理用药率明显低于进行常规处理的患者，且实施临床路径引导药学服务模式的患者不良反应发生率明显低于进行常规处理的患者，这说明药学服务能够保证患者用药的合理性与安全性。

综上所述，临床路径引导药学服务模式对肿瘤患者进行诊疗，能够降低不合格处方、调配差错、药房不合理用药发生的概率，安全性较高，且患者对其满意度较高，在一定程度上能缓减医患矛盾，值得推广应用。