宫腔镜检查联合宫腔搔刮术用于反复种植失败不孕患者的临床研究

李 冲,董利琴

1.陕西省西安汉城妇产医院妇产科,陕西西安 710000;2.陕西省宝鸡市第三人民医院妇产科,陕西宝鸡 721004

作为不孕症重要的治疗手段，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)累积成功率仅20%～40%，相当一部分患者反复种植后仍失败[1]。据报道，子宫内膜容受性缺陷是造成胚胎着床困难、IVF-ET反复种植失败的主要原因之一[2]，如何有效改善子宫内膜容受性成为当前临床医生的关注重点。报道显示，反复种植失败患者中约50%经宫腔镜检查可发现异常[3]，且检查同时还可一并处理微小病变，是宫腔病变的重要诊治手段。近年研究发现，机械性搔刮也可在一定程度上改善子宫内膜容受性，有利于反复种植失败患者妊娠率的提高[4]。但宫腔镜检查联合宫腔搔刮术在反复种植失败患者中是否可有效提高妊娠率仍存在较大争议。本文以162例反复种植失败的不孕患者作为研究对象，探讨宫腔镜检查联合宫腔搔刮术用于反复种植失败不孕患者的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年4月至2017年12月于西安汉城妇产医院就诊的162例反复种植失败不孕并再次行IVF-ET的患者进行前瞻性研究，按随机数字表法分为A、B、C三组，各54例。A组年龄22～37岁，平均(29.96±3.47)岁；不孕年限2～5年，平均(3.13±1.01)年；种植失败次数2～4次，平均(2.52±0.48)次；基础卵泡刺激素(FSH)值5～9 U/L，平均(6.97±1.62)U/L。B组年龄23～38岁，平均(30.04±3.29)岁；不孕年限2～6年，平均(3.30±1.27)年；种植失败次数2～4次，平均(2.46±0.41)次；基础FSH值4～9 U/L，平均(6.71±1.49)U/L。C组年龄21～40岁，平均(28.92±4.01)岁；不孕年限3～6年，平均(3.35±1.08)年；种植失败次数2～5次，平均(2.62±0.58)次；基础FSH值4～10 U/L，平均(7.02±1.51)U/L。A、B、C三组患者年龄(F=1.624，P=0.200)、不孕年限(F=0.567，P=0.568)、种植失败次数(F=1.440，P=0.240)、基础FSH(F=0.630，P=0.534)，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄20～40岁，因输卵管堵塞或不通而不孕；(2)IVF-ET种植失败≥2次；(3)首次进行IVF-ET周期前经B超、子宫输卵管造影未见宫腔异常；(4)既往移植时内膜厚度≥7 mm；(5)基础FSH<10 U/L；(6)夫妻双方无重大疾病或传染性疾病，染色体数目及形态正常；(7)均签署知情同意书。排除标准：(1)入组前半年内有宫腔镜史者；(2)采取其他助孕手段治疗者；(3)伴内分泌疾病者；(4)输卵管积液者；(5)入组前3个月内服用过激素类药物或避孕药者。

1.3方法 A组采取宫腔镜检查联合宫腔搔刮术，B组采取单纯宫腔搔刮术，C组未行其他特殊干预。A组于再次进行IVF-ET的前1个月经期结束后的3～7 d行宫腔镜检查，选择5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，膨宫压力13～16 kPa。膀胱截石位，用子宫颈扩张器将宫口扩张至7号，置入宫腔镜探查双侧输卵管开口、宫腔形态与大小。宫腔正常者直接行宫腔搔刮术，轻柔搔刮宫腔2周。发现宫腔粘连、宫腔赘生物等异常病变时予以相应治疗。其中宫腔粘连予以宫腔粘连分解术，粘连严重者放置宫内节育器并人工周期治疗3个月后再次宫腔镜下检查加取环术；宫腔赘生物用微型剪刀直接剪除，内膜息肉者予以内膜息肉切除术，内膜不平整者用刮匙诊刮。所有宫腔刮出组织均送病理检查，常规口服抗菌药物预防感染。B组仅单纯采取宫腔搔刮术。C组未做干预。

既往月经周期正常者，于月经周期第11天通过阴道B超监测排卵及内膜情况，当卵泡破裂且子宫内膜≥7 mm、内膜无异常回声时，予地屈孕酮(雅培公司生产，批准文号：H20130110，规格：10 mg×20 s)20 mg黄体支持，至排卵后第5天行囊胚解冻移植术。月经不规律者，行激素替代周期：由月经周期或撤退性出血的第2天起口服戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号：国药准字J20171038，规格：1 mg×21 s)2 mg，当内膜≥7 mm、无异常回声时肌注40 mg黄体酮，至第5天行囊胚解冻移植术。所有患者移植后均继续予黄体支持。

1.4诊断标准

1.4.1移植胚胎情况比较 比较A、B、C三组移植周期数、移植胚胎数和优质胚胎率。

1.4.2记录患者治疗结局 分别计算生化妊娠率、临床妊娠率、流产率、活产率。(1)生化妊娠：胚胎移植术后2周抽血检测血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平>5 U/L；生化妊娠率=生化妊娠例数/总例数。(2)临床妊娠：在生化妊娠的基础上，于胚胎移植术后1个月行B超检查，可见宫腔内孕囊。临床妊娠率=临床妊娠例数/总例数。(3)流产率=流产例数/临床妊娠例数。

1.4.3对A组按照宫颈检查结果分为宫腔正常组与宫腔异常组，比较两组IVF-ET结局。

2 结 果

2.1移植胚胎情况比较 A、B、C三组移植周期数和移植胚胎数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组优质胚胎数显著多于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组间优质胚胎数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组移植胚胎情况的比较

注：与C组比较，*P<0.05。

2.23组IVF-ET结局比较 A组生化妊娠率、临床妊娠率及活产率显著高于C组(P<0.05)，流产率显著低于C组。A组生化妊娠率和临床妊娠率显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组流产率和活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组IVF-ET结局的比较[%(n/n)]

注：与C组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

2.3宫腔镜检查结果 A组54例中，宫腔镜检查证实宫腔正常者25例，29例患者检出异常病变，宫腔异常检出率53.70%(29/54)，其中宫腔粘连13例、子宫内膜息肉16例。宫腔正常组与宫腔异常组的生化妊娠率、临床妊娠率、流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 宫腔正常患者与宫腔异常患者IVF-ET结局的比较[%(n/n)]

注：*表示连续校正χ2检验。

3 讨 论

专家发现，于内膜增生期行内膜搔刮有利于提高IVF-ET再次种植成功率，推测可能与搔刮会造成一定程度的内膜损伤，而这种损伤会减缓卵巢周期刺激产生的子宫内膜增生有关[5]。研究认为，子宫内膜损伤会促进子宫内膜基底层细胞快速生长，使该种细胞在子宫内膜细胞中的占比增大，引起子宫内膜再生和增殖，有利于胚胎植入成功，故宫腔搔刮术可使子宫内膜细胞增生、分化，促进内膜炎性反应而增加细胞因子、生长因子的分泌，改善子宫内膜容受性，为胚胎植入提供更为理想的环境，是宫腔搔刮术提高IVF-ET临床妊娠率的主要原因[6-7]。

目前对于IVF-ET前是否应该进行宫腔镜检查存在较大争议，欧洲生殖及内分泌协会并不推荐在IVF-ET前进行宫腔镜检查[8]；也有研究认为，宫腔镜检查可检出宫腔内微小病变，对于提高IVF-ET临床妊娠率有较大帮助[9]。本研究中A组进行了宫腔镜检查，结果显示A组生化妊娠率与临床妊娠率分别为68.52%与64.81%，显著高于B、C两组，且A组活产率明显高于C组，但流产率却明显低于C组，提示宫腔镜检查加宫腔搔刮不仅能增加IVF-ET的临床妊娠率，而且可减少流产率，增加活产率。证据表明，由于IVF-ET过程需使用大量促排卵药物，对子宫内膜造成明显刺激，增加了IVF-ET前宫腔正常患者出现子宫内膜息肉、宫腔粘连的风险[10]。而本研究中，A组54例患者IVF-ET前宫腔均正常，经反复种植后53.70%的患者检出异常病变，与相关报道相符[11]。荟萃分析认为，宫腔异常是影响子宫内膜容受性的主要因素之一，子宫内膜息肉、宫腔粘连等的发生均会改变宫腔内环境而不利于IVF-ET结局[12]。本研究还将进行宫腔镜检查的54例患者按照宫颈情况分为宫腔正常组与宫腔异常组，对比发现，宫腔正常组的生化妊娠率、临床妊娠率略高于宫腔异常组，但差异无统计学意义，证实宫腔镜检查可将存在宫腔异常的患者IVF-ET妊娠率提高至与宫腔正常患者相当的水平，这也是宫腔镜检查改善IVF-ET结局的主要原因。

宫腔镜经阴道操作，可全面检查宫腔及子宫内膜情况，一并处理异常病变，对存在息肉者，可通过息肉切除术清除息肉，降低子宫内膜慢性炎性反应，改善内膜形态，消除由息肉造成的宫腔形态改变或宫腔容积缩小，促进IVF-ET时胚胎着床[13]。对于存在粘连者，可通过宫腔粘连分解术尽可能恢复子宫内膜层组织结构与功能，避免出现宫腔壁瘢痕粘连愈合、宫腔狭窄甚至闭锁、内膜供血不足等，减轻对子宫内膜容受性的影响[14]。此外，宫颈弯曲也会增加种植困难，而宫腔镜检查可扩张宫颈管，改善IVF-ET结局[15]。研究发现，宫腔镜本身会对子宫内膜造成一定的机械性损伤，与宫腔搔刮术性质相同，同样有利于改善子宫内膜容受性，故IVF-ET前进行宫腔镜检查是有益的[16]。

综上所述，宫腔镜检查联合宫腔搔刮术用于反复种植失败不孕患者有利于检出宫腔微小病变并予以相应治疗，对宫腔正常者也可形成一定的机械性损伤而改善子宫内膜容受性，可使反复种植失败患者受益，值得推广。