上海周浦地区尿液NMP22阳性与尿常规检查和血液检查的多因素分析*

李芙蓉，陈 鸣，张 艳，杨博宇，郑江花

上海健康医学院附属周浦医院检验科，上海 201318

膀胱癌是全球常见的恶性肿瘤，位居第10位[1]，也是男性泌尿系统最常见的肿瘤，近几十年欧美国家[2-3]和中国[4-5]的发病率逐年上升，发病率和死亡率在男性中仅次于前列腺癌，男女发病比例约为4∶1，临床表现常为间断出现全程无痛性血尿。膀胱癌诊断金标准是膀胱镜检查和脱落细胞检查，实验室尿液检测可优于膀胱镜检查，做到无创检测，且快速筛查。早期确诊膀胱癌能极大提高5年生存率[6]，核基质蛋白22(NMP22)是重要的膀胱癌肿瘤标志物，是目前唯一获食品药品监督管理局(FDA)批准的膀胱癌快速辅助诊断技术，在无症状无痛性血尿患者中进行NMP22检测具有极其重要的意义。但是临床工作和相关研究发现，泌尿系统良性疾病患者也会出现NMP22阳性，因此本研究分析了上海健康医学院附属周浦医院住院患者尿液NMP22阳性病例中膀胱癌患者、泌尿系统良性疾病患者的尿常规检测指标和血液检测指标，并探讨上述指标与NMP22阳性结果之间的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集上海健康医学院附属周浦医院(以下简称“本院”)2014年7月至2018年12月尿液NMP22检测阳性的患者共计136例，膀胱癌患者纳入膀胱癌组(n=61)，其中男36例，女25例，年龄46～75岁，平均(61.10±15.54)岁；61例患者均具有完整病理和临床资料，经过组织病理学检查确诊为膀胱癌，根据2004年世界卫生组织/国际泌尿病理学会颁布的分类标准，将高级别、低级别膀胱癌患者均纳入研究，并包含尿路上皮(移行细胞)癌、鳞状细胞癌、腺癌。泌尿系统良性疾病患者纳入对照组(n=75)，其中男44例，女31例，年龄38～52岁，平均(55.57±17.51)岁，均经影像学或超声检查确认。

1.2方法

1.2.1NMP22检测 检测试剂为美艾利尔Alere公司的NMP22检测试剂盒(BladderChke®)，方法为横流免疫层析条带胶体金定性检测。严格按照说明书操作，质控在控。所有尿液标本均采用一次性塑料采集容器收集。

1.2.2尿常规检测 尿液化学分析试剂为科宝Combi Screen 11SYS PLUS尿液分析试纸条(德国原装)，仪器与尿常规的尿沉渣检测仪器同为科宝XL型全自动尿液分析仪，所有操作严格按照说明书进行，质控在控。

1.2.3C反应蛋白(CRP)和淀粉样蛋白(SAA)检测 采用全血样本，CRP和SAA检测试剂分别由石家庄禾柏生物技术股份有公司(CRP检测试剂盒，免疫散射速率法)和上海奥普生物医药有限公司(SAA定量检测试剂盒，胶体金法)提供。测定均在检测系统校准合格、质控在控的条件下进行。

1.2.4肿瘤标志物和生化指标检测 肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)，糖类抗原19-9(CA19-9)和铁蛋白(SF)采用血清检测，检测试剂由雅培公司提供。方法均为化学发光免疫法。肌酐(Cr)和尿素(Urea)检测试剂由上海华臣生物试剂有限公司提供，方法分别为酶法和紫外-GLDH偶联速率法。仪器为雅培ARCHITECT c16000全自动生化分析系统，以上测定均在检测系统校准合格、质控在控的条件下进行。

1.3统计学处理 应用SPSS18.0和Stata 7.0统计软件进行数据处理及分析，计量资料采用例数及百分率形式表示，组间比较采用χ2检验、多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1NMP22阳性患者膀胱癌组与对照组临床参数单因素分析 采用χ2检验对膀胱癌组和对照组两组患者年龄，尿常规检测的尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞的强阳性结果(均以++为分界线)，血液检测指标CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea和SF是否高于最佳截断值(Cut-off值)的结果进行单因素分析。结果显示，年龄、尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞、CRP、SAA和SF是膀胱癌患者合并NMP22阳性的7个主要因素，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CEA、CA19-9、Cr和Urea 4个因素不是膀胱癌患者NMP22阳性结果的影响因素。见表1。

表1 NMP22阳性患者膀胱癌组与对照组临床参数单因素分析[n(%)]

续表1 NMP22阳性患者膀胱癌组与对照组临床参数单因素分析[n(%)]

注：CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea、SF的Cut-off值分别为10 mg/L、10 mg/L、10 ng/mL、204 ng/mL、84 μmol/L、8.30 mmol/L和204 ng/mL。

2.2NMP22阳性患者临床参数的多因素Logistic回归分析 以是否为膀胱癌患者为因变量，NMP22阳性患者的临床参数为自变量，建立Logistic 模型进行多因素Logistic回归分析。结果显示，NMP22阳性膀胱癌患者其影响因素有年龄(OR=2.989，95%CI：1.215～7.355)、尿蛋白(OR=3.663，95%CI：1.515～8.856)、尿红细胞(OR=4.212，95%CI：1.447～12.265)、尿白细胞(OR=2.681，95%CI：1.087～6.613)、SAA(OR=3.050，95%CI： 1.301～7.137)及SF(OR=2.933，95%CI：1.228～7.006)。分析结果见表2。

表2 NMP22阳性患者临床参数的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

膀胱癌发病率在中国已位于男性泌尿系统肿瘤第一位，2013年发病率为5.46/10万[5]。膀胱癌发病隐匿，常以无痛性血尿为早期临床症状，但并不是具有无痛性血尿就可诊断为膀胱癌，其中一半以上为其他疾病导致，因此膀胱癌早诊断、早发现、早治疗非常困难。膀胱癌诊断金标准为尿脱落细胞和膀胱镜检查，前者敏感性高但易漏诊，后者对患者伤害较大且不易实施，有创检测具有导致尿路感染的风险，精准医学的提出促使肿瘤标志物用于肿瘤早期和复发筛查，对尿液样本实现无创检查对于快速筛查膀胱癌具有重要的作用[7]，而且尿液样本作为泌尿系统恶性肿瘤的肿瘤标志物来源备受关注[8]。

核基质蛋白(NMPs)在1974年由BEREZNEY发现，其参与构成细胞核基质的内部结构框架，并动态参与DNA复制转录、蛋白质翻译、基因表达调控等功能[9]。1980年LYDERSEN发现了NMP22[10]，NMP22是NMPs的主要成分，又称为核有丝分裂器蛋白(NuMA)，是膀胱癌重要的肿瘤标志物，特定表达于尿路移行上皮细胞中，膀胱癌患者NMP22水平相较正常人群可增高25～80倍[11]，其作为膀胱癌辅助诊断指标，对膀胱癌的早期诊断和治疗具有临床应用价值[12]。尿液和血清中均能检测到NMP22，尤以尿液检测临床应用意义明显，因膀胱癌患者的恶性移行上皮细胞凋亡后可释放NMP22至尿液中，以可溶形式存在，检测方便灵敏。FDA批准NMP22应用范围包括高危无症状人群筛查、有临床症状人群的辅助诊断和膀胱癌患者治疗后的复发监测。

本研究分析本院尿液NMP22检测阳性患者的相关病历数据，经分析发现膀胱癌患者NMP22阳性与患者年龄≥60岁呈正相关，可能原因是随着年龄增加，罹患肿瘤的概率增高，而且年龄增加的同时，出现尿路疾病的概率也随之增加，总之，≥60岁是NMP22阳性的危险因素。可导致NMP22假阳性出现的因素有尿路感染、尿路结石、尿路创伤性检查、尿路留置导管、前列腺癌、非泌尿系统其他肿瘤等，这些假阳性因素也与年龄间存在一定相关性。尿蛋白强阳性与NMP22阳性正相关，推断原因可能是肾脏、尿路或膀胱病变导致尿蛋白强阳性，进而使移行上皮细胞受到刺激，释放NMP22。NMP22检测试剂说明书和诸多研究表明，尿红细胞会干扰NMP22结果，导致假阳性出现，但本研究也发现，尿红细胞明显阳性的患者，也有NMP22阴性结果出现，虽然差异无统计学意义，但提示尿红细胞阳性不是干扰NMP22检测结果的绝对因素。当然也有患者尿液无红细胞且无其他临床症状，但NMP22阳性，针对这类患者，临床应密切随访，定期监测NMP22。NMP22检测具有良好的阴性预测值，研究发现160位患者经尿道膀胱肿瘤电切术后进行尿液NMP22检测，NMP22灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是66.7%，81%，67.8%和80.2%；只进行尿脱落细胞检测，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是46.7%，98%，93.3%和75.4%；如果NMP22和尿脱落细胞检测同时进行，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是73.3%，79%，67.7%和83.2%，灵敏度和阴性预测值得以显著提高[12]。NMP22结果阴性时结合患者其他临床症状，可考虑在临床监测中延迟膀胱镜检查。本研究尿白细胞强阳性与膀胱癌患者NMP22阳性正相关，印证尿路感染可能是NMP22阳性的干扰因素，但肿瘤也是炎症性疾病，炎症在肿瘤侵袭、转移中发挥着一定的促进作用[13]，膀胱癌患者也可能合并尿白细胞强阳性。膀胱癌患者手术中应进行抗微生物预防策略[14]，膀胱癌患者术后易复发且易发生尿路感染，因此膀胱癌患者术后应检测尿常规，如发现尿白细胞强阳性，应高度关注患者术后尿路感染的症状和体征，检测NMP22可帮助临床监测复发状况[15]。有研究提示，白细胞中也有NMP22表达，导致尿白细胞强阳性与NMP22阳性相关[16]。综上所述，临床进行NMP22检测时，应注意甄别NMP22阳性情况，结合患者临床症状及主诉，与尿常规结果同步分析，因为尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞三者强阳性是膀胱癌患者NMP22阳性的危险因素，特别是当患者NMP22阳性，但无上述导致假阳性的可能情况时，患者应定期随访、常规体检，监测NPM22表达情况。

CRP和SAA都是急性时相反应蛋白，本研究单因素分析发现CRP和SAA都与膀胱癌患者NMP22阳性相关，可能原因是感染会导致NMP22阳性情况发生，但肿瘤会导致炎症发生，同时肿瘤作为一种炎症性疾病，肿瘤状态下CRP和SAA升高，从而导致NMP22阳性。因此遇到NMP22阳性患者，应综合分析患者是否并发炎症，判断其是不明原因引起的炎症还是肿瘤引起的炎症，或其他病因明确的感染。研究发现CRP和SAA均与肿瘤相关，VAN TKLOOSTER等[17]研究建议将血清CRP其临床应用扩大到预测或诊断心血管疾病和其他疾病，特别是恶性肿瘤。许多恶性肿瘤患者血清CRP升高，这意味着炎症和恶性肿瘤之间存在密切联系。但是多因素Logistic回归分析发现，SAA是NMP22阳性膀胱癌患者的危险因素，而CRP不是其危险因素。SAA的合成受炎症相关细胞因子的调控，高水平SAA是急性和慢性炎症疾病的理想标志物，越来越多的数据支持SAA参与肿瘤发生和肿瘤进展[17-18]。CHEN等[19]采用iTRAQ技术发现并验证了重组人血清淀粉样蛋白A4(SAA4)和重组人表皮生长因子(proEGF)可作为膀胱癌的潜在生物标志物。本研究也发现，NMP22阳性的膀胱癌患者，SAA明显高于泌尿系统良性疾病患者，提示SAA与NMP22联合检测，对于辅助诊断膀胱癌具有一定的价值，SAA高于Cut-off值是膀胱癌的危险因素。张杰[20]发现膀胱癌组患者CEA和CA19-9高于正常对照组，且膀胱癌复发时CEA可再升高，提示CEA和CA19-9可作为早期诊断和预后判断膀胱癌的指标，但本研究发现NMP22阳性的膀胱癌组和泌尿系统良性疾病患者CEA和CA19-9比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示以NMP22阳性为纳入条件，CEA和CA19-9两项指标不能作为区分膀胱癌组和泌尿系统良性疾病患者的标准。TODENHÖFER等[21]提出对肾功能和尿液膀胱癌标志物检测进行联合分析，发现当蛋白尿影响细胞学检测特异性时，NMP22假阳性与肾小球滤过率的降低相关，建议在用尿液进行膀胱癌检测时应结合患者肾脏功能综合考虑并解释NMP22结果。本研究发现Cr和Urea与膀胱癌患者NMP22阳性间均无相关性，提示这两项指标异常即肾功能异常不会影响NMP22检测结果。但前述研究发现尿蛋白强阳性是NMP22阳性的危险因素，而肾功能指标Cr和Urea与膀胱癌患者NMP22阳性无关，肾功能指标与NMP22的关系及是否会影响NMP22假阳性的发生，还需扩大样本量、有针对性的进一步研究。SF在铁传递、血管生成、炎症、免疫、信号转导和肿瘤中发挥着重要作用，血清SF可作为炎症、贫血及肿瘤的标志性指标，是体内铁代谢及铁储存的重要指标，在炎症、感染、和恶性肿瘤中均可发现血清SF升高[22]。而本研究发现在NMP22阳性的膀胱癌患者中，SF显著高于泌尿系统良性疾病患者，是膀胱癌患者的危险因素。

综上所述，本研究为临床进行NMP22检测提供了结合尿常规检测参数和血液检测参数的新思路，通过患者年龄、尿蛋白强阳性、尿红细胞和尿白细胞强阳性，CRP、SAA、SF是否高于Cut-off值等综合判断，帮助临床有针对性地分析NMP22阳性患者临床症状和相关实验室检测指标，鉴别膀胱癌与泌尿系统良性疾病，可减轻患者思想和经济负担，具有重要的临床实践意义。而且NMP22检测方便快捷且无创，在膀胱癌中的诊断地位仅次于膀胱镜和尿脱落细胞检查。但本研究为回顾性分析，仅分析了患者的尿常规检查和血液检测参数CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea、SF，这些指标都不是肿瘤的特异性指标，只能辅助判断，因此研究者已收集NMP22筛查阳性的膀胱癌和其他泌尿系统良性疾病患者的尿液，待后续做高通量测序分析或蛋白质组学质谱分析，以期寻找特异性和灵敏度较好的能与NMP2进行联合检测的肿瘤标志物，从而实现膀胱癌的早期实验室筛查。