随机尿蛋白/肌酐与妊娠高血压的关系及其对预测不良妊娠结局的作用

韩 芳,潘丽莉

陕西省西安汉城妇产医院妇产科,陕西西安 710000

妊娠期高血压为妊娠期特有并发症，发病率约9.4%[1]。近年研究发现，肾脏是妊娠期高血压的主要受累器官，而尿蛋白是肾功能的重要指标，在妊娠期高血压的诊断中具有重要价值[2]。专家认为，人体内生肌酐排泄率相对恒定，测定尿蛋白/肌酐(ACR)比值可消除时间、尿液浓度和尿量等的影响，与单纯测定尿蛋白相比，对妊娠期肾功能的评估更准确[3]。目前，临床有关ACR比值与妊娠期高血压的关联研究及对妊娠结局的预测分析不多。本研究回顾性分析107例于本院进行产检并待产的孕妇，探讨随机ACR与妊娠高血压的关系及对不良妊娠结局的预测作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为回顾性分析，研究对象为2017年1月至2018年8月于本院进行产检并待产的107例孕妇，年龄24～33岁，平均(29.10±2.22)岁；体质指数23～29 kg/m2，平均(27.71±1.68)kg/m2；孕周23～31周，平均(26.96±2.18)周。所有孕妇均进行了ACR检测，共测3次，取平均值。ACR=24 h尿蛋白/血清肌酐。根据ACR比值分为低ACR组(ACR<30 mg/mmol)与高ACR组(ACR≥30 mg/mmol)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)正常单胎孕妇；(2)孕前无高血压及其他病史；(3)孕期血、尿常规、肝肾功能检查结果正常；(4)所有孕妇均追踪妊娠结局，且临床资料完整。排除标准：(1)合并妊娠期糖尿病等其他妊娠并发症者；(2)伴贫血、心血管疾病者。

1.3方法 妊娠期高血压的判定[4]：妊娠期首次出现BP>140/90 mm Hg，且产后12周血压水平恢复正常，尿蛋白呈阴性。比较两组妊娠期高血压发生率，并分析ACR与妊娠期高血压的相关性。妊娠结局：比较两组不良妊娠结局，包括胎盘早剥、羊水过少、胎儿窒息、胎儿生长受限、流产、低蛋白血症等。

2 结 果

2.1ACR与妊娠期高血压相关性分析 107例孕妇中，共12例(11.21%)发生妊娠期高血压，其中低ACR组3例(4.84%)、高ACR组9例(20.00%)，高ACR组妊娠期高血压发生率显著高于低ACR组(P<0.05)。经Spearman相关性分析， ACR与妊娠期高血压之间明显相关(r=0.541，P=0.013)，ACR越高，妊娠期高血压风险越大。

2.2不良妊娠结局比较 两组胎盘早剥、羊水过少、胎儿窒息、胎儿生长受限、流产发生率比较，差异无统计学意义，但高ACR组的低蛋白血症发生率显著高于低ACR组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良妊娠结局比较[n(%)]

注：*表示连续校正χ2检验；#表示Fisher精确检验；-表示无数据。

2.3ACR对妊娠结局的预测价值分析 在SPSS19.0软件中输入所有患者的ACR值，将不良妊娠结局孕妇定义为“1”，其余孕妇定义为“0”。ACR预测妊娠结局的ROC曲线下面积为0.943，临界值31.35 mg/mmol，提示当ACR>31.35 mg/mmol时，预测不良妊娠结局的灵敏度为81.2%，特异度为89.5%。见图1。

图1 ACR预测妊娠结局的ROC曲线

3 讨 论

妊娠期高血压为妊娠期特有疾病，严重时可造成子痫、抽搐、脏器功能衰竭、母婴死亡，部分患者还可能遗留慢性高血压、肾病等后遗症，早期诊断妊娠期高血压已引起临床医生的重视[5-6]。

考虑到血压易受到较多外界因素的影响，故目前主要通过检测尿蛋白评估病情。证据表明，微量蛋白尿(尿蛋白排泄率30～300 mg/24 h)可在一定程度上反映肾脏早期血管内皮功能障碍[7]。也有研究发现，妊娠期高血压引起的肾脏损伤在表现为大量蛋白尿前就已存在，因此专家认为可通过ACR的测定实现妊娠期高血压的早期诊断[8]。美国高血压学会与加拿大妇产科学会将ACR≥30 mg/mmol作为子痫前期判定标准[9]，故本研究也参照该标准分析妊娠期高血压与ACR的关系，结果显示高ACR组的妊娠期高血压发生率为20.00%，显著高于低ACR组的4.84%，ACR与妊娠期高血压存在明显相关性(r=0.541，P=0.013)，ACR越高，妊娠期高血压患病风险越大。阴红等[10]的研究表明，ACR 诊断妊娠期高血压具有良好效能，且可用于评估患者病情严重程度。朱彩丹[11]的研究也发现，ACR监测对妊娠期高血压的早期诊治与早期干预有重要意义。徐静等[12]的研究则显示，随机ACR在妊娠期高血压前期即与24 h尿蛋白呈正相关，患者24 h尿蛋白未表现出异常时随机ACR已明显升高，可更早预测妊娠期高血压疾病的发生，因而对于早期出现ACR异常升高的患者，应严密监测妊娠期血压，同时采取措施，控制24 h尿蛋白，降低妊娠高血压风险，改善肾功能。

此外，ACR对妊娠结局也有较大影响。孕妇随孕周增加，雌、孕激素分泌增多，肾盂、肾盏扩张，尿路平滑肌松弛，肾脏球囊腔内压力增高，血液也处于高凝状态，肾小球毛细血管内血流减缓[13]。当发生妊娠期高血压时，肾血管易因痉挛而造成肾血流量减少，肾灌注压减小，通透性增大，蛋白大量漏出，形成蛋白尿[14]。故ACR越大，孕妇发生低蛋白血症的风险越高。因而，监测ACR水平可为孕期妊娠高血压患者营养干预方案的制订提供参考依据。本研究中，高ACR组低蛋白血症发生率为15.56%，显著高于低ACR组，与相关研究结论相符[13-14]。有研究提出，孕妇会在低蛋白血症刺激下合成大量脂质及脂蛋白，使胎盘血管形成动脉粥样硬化，加之胎盘小动脉血流阻力较大，易造成胎盘灌注不足而导致胎盘绒毛广泛坏死，引发母胎营养成分及氧交换障碍，使胎儿持续处于慢性缺氧环境，造成胎儿生长受限甚至发生新生儿窒息，低出生体质量儿风险也会增大[15-16]。因而当发现ACR异常升高时，应注意筛查血管硬化风险因子，同时补充蛋白质，监测孕妇肾功能，给予针对性干预措施，避免不良妊娠结局的发生。本研究中，高ACR组与低ACR组的胎儿生长受限、胎盘早剥、羊水过少、胎儿窒息发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；提示ACR对新生儿结局并无明显影响，考虑结果得出与样本量不足、ACR临界值的选取等因素有关，有待进一步探讨。通过绘制ROC曲线发现，ACR不仅对妊娠期高血压有良好的诊断价值，且可有效预测妊娠结局，本研究中，ACR预测不良妊娠结局的灵敏度为81.2%，特异度为89.5%。目前，我国缺乏大样本研究，故报道的ACR的诊断界值各有不同，尚无统一定论，有待大规模的临床试验研究。

综合上述，随机 ACR与妊娠高血压存在明显相关性，提示随机 ACR越高，妊娠期高血压发病率越高，因此临床应加强对妊娠高血压患者随机 ACR水平的动态监测，及时发现随机 ACR异常增高患者。此外，随机ACR还可对不良妊娠结局进行预测，因此严密监测ACR有利于尽早发现妊娠期高血压，及时做好改善肾功能等措施，降低不良妊娠发生率，并改善新生儿预后。