多节段高场强脉冲射频治疗老年胸带状疱疹后神经痛疗效观察

谢河秋 林昭众 张义森 赖伟珍 罗华高

1)驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000 2)三明市永安总医院，福建 永安 366000

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是由水痘带状疱疹病毒感染后累及周围神经所致的一种神经病理性疼痛综合征，为世界上公认的顶级难治性慢性疼痛性疾病，临床治疗PHN的疗效仍不够满意。近年来，对于胸段PHN的脉冲射频治疗背根神经节(dorsal root ganglion，DRG)也有临床应用并取得一定疗效，其治疗参数的改良调整主要涉及不同温度、不同时间、不同频率、不同脉宽对治疗效果影响的研究，但如何合理调整使用脉冲射频参数以达到最佳临床疗效，目前暂无定论。研究表明，脉冲射频电场高低是治疗NP取得良好疗效的重要机制[1]。本课题组采用多节段高场强脉冲射频DRG治疗PHN，取得满意的临床疗效。

1 资料与方法

1．1研究对象经三明市永安总医院南院区医院伦理委员会批准，选取2014-06—2016-09收治的PHN患者95例。共入选47例，其中男25例，女22例；年龄(65.4±6.8岁)；病程(11.5±4.9)个月；疼痛位于T2-11，病变受累区见皮肤色素沉着，存在不同程度的痛觉超敏、痛觉异常和触诱发痛，VAS评分4～8分；病史为疱疹后疼痛持续1个月～3 a，无局部感染，凝血功能无异常，所有患者治疗前签署诊疗知情同意。

纳入标准：(1)带状疱疹位于T2-11躯体神经支配区；(2)年龄≥60岁；(3)疱疹后疼痛时间持续1个月以上；(4)VAS≥4分。

排除标准：(1)合并严重心、肺、肾功能异常；(2)凝血功能异常；(3)智能障碍及配合欠佳。

1．2仪器设备Allura Xper FD20数字减影血管造影机(飞利浦中国投资有限公司)、射频穿刺针(20Ga，Baylis，加拿大)、射频治疗仪(Baylis，PMG-230-TD加拿大)。

1．3治疗方法患者乘平车入介入室，俯卧位，常规心电监护吸氧，根据患者胸部疼痛部位涉及的肋间神经区域确定相应神经节段，在DSA影像引导下确定椎间孔位置。射频参数的设定：治疗温度42 ℃，频率1～2 Hz，脉宽10～20 ms，脉冲射频场强100 V。

脉冲射频胸椎DRG：选取主诉疼痛最严重部位，是以病人自诉最痛处并划线标定最痛区域所累及的胸神经根分布区的节段(1～2个)，上下各扩展1个神经节段，每次3～4个神经节段DRG实施脉冲射频(对于2个以上阶段均采用单级测试、双针脉冲射频术)。(1)治疗前患者取俯卧位，将胸部垫高垫平，贴负极板并连接。(2)在X线引导下定位，在患侧平行于相应节段的胸椎棘突连线外侧4～5 cm处划一垂直线，另于拟穿刺神经节段后关节偏下方、靠横突上缘划一水平线，将两条线的交叉点为穿刺点，1%利多卡因局麻下用20G射频套管针呈45°～60°矢状面进针。(3)沿此角度缓慢进针，在C臂引导下多次调整进针方向，正位显示针尖位于椎弓根外侧缘下方，侧位显示针尖位于小关节后椎间孔背侧和上1/2象限处。(4)微调针尖的位置和深度，套管针中带着射频电极边感觉边测试，以先诱发感觉神经为主，测试时电阻350～450，感觉电刺激试验采用频率50 Hz时，0.2～0.5 V能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、刺等不适感；运动神经电剌激试验采用频率2 Hz时，低于1.0 V剌激不能诱发出躯干和四肢的肌肉抽动。低频运动测试是感觉测试的2倍以上即可判定位置准确。(5)测试无误后，根据个体化脉冲射频治疗原则，采用手动最大的场强刺激；先设定脉冲参数为脉宽10 ms、1 Hz，后手动调节场强为100 V，若治疗温度低于42 ℃，则调节脉宽为20 ms和或频率为2 Hz以确保治疗温度达到42 ℃。根据手动场强上下调节治疗温度始终维持在42 ℃，治疗全过程始终保持其为100 V的高场强、执行42 ℃、900 s射频。

1．4观察指标分别记录治疗前，治疗后24 h、治疗后1周、1个月、3个月、6个月VAS评分。分别在治疗前和治疗后1个月、3个月、6个月进行PSQI、SF-36、焦虑/抑郁量表问卷调查的测定。详细记录治疗期间出现的气胸、血肿、脊髓损伤等。

1．5治疗疗效评价(1)疼痛强度：采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评价。(2)睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)判断睡眠改善，PSQI分值越高，睡眠质量越差。(3)健康生活质量：采用简明健康调查量表(SF-36)评估高龄患者的生活质量。分值越高健康状况越好。(4)情绪：多数慢性疼痛患者都会伴一定程度的焦虑和抑郁。本课题组采用医院焦虑/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)评估PHN患者的焦虑、抑郁程度。

2 结果

治疗前VAS为(6.7±1.8)分，经过高场脉冲射频治疗后24 h、1周、1个月、3个月、6个月，VAS评分分别为(1.8±0.6)分、(1.6±0.6)分、(2.1±0.8)分、(2.2±0.6)分、(3.4±0.5)分，均显著下降，差异有统计学意义(分别为t=2.053、2.689、2.434、2.202、2.024，P=0.048、0.011、0.022、0.049、0.049)，但于治疗后6个月评分略有回升。

治疗1个月、3个月、6个月后，PSQI、焦虑、抑郁评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而SF-36评分则较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后PSQI、SF-36、焦虑、抑郁评分比较 (分，Table 1 Comparison of PSQI，SF-36, anxiety and depressionscores before and after

注：与治疗前比较，△P<0.05

所有患者治疗过程中均无感染、脊髓损伤、神经损害、肢体运动障碍并发症，1例少量气胸(<10%)予以积极吸氧1周后复查X线显示气胸消失，1例局部小血肿加压包扎处理。

3 讨论

PHN是一种常见的、复杂的神经病理性疼痛，其特点是疼痛剧烈、病程长，可严重影响患者的生活质量。在60岁以上的老年患者中发病率达50%～75%[2]。目前对其发病机制的研究仍然不太明确，大多数研究者认为是带状疱疹感染后病毒破坏了感觉神经元，进而改变神经元跨膜离子通道，产生异常放电传至脊髓，形成自发性疼痛[3]。病理表现为一系列的DRG细胞脱水、数量减少和慢性炎性细胞浸润等。研究表明，发病15～30 d是HN的关键转换期，其神经纤维功能和可塑性改变可达到高峰，提示疼痛的病理生理学机制是由急性炎症性疼痛向神经损伤性疼痛演变[4-5]，故本次研究选择病程在1个月以上者作为研究对象。

近年来，脉冲射频DRG治疗PHN临床应用已较为广泛。MA等[6]研究显示，背根节脉冲射频治疗可以明显缓解PHN，大量临床和动物实验都证实PRF治疗NP拥有其他临床方法所不具备的巨大优势[7]。脉冲射频主要是调理神经的技术，已用于治疗许多其他慢性疼痛性疾病[8-9]。PRF主要作用于脊髓背根节、脊髓背角以及分支水平，且发现频率为2 Hz时抑制最优[10]。而采用42 ℃自动脉冲射频DRG治疗PHN在疼痛临床应用已较为普遍，主要在于脉冲射频治疗激发了疼痛信号传导通路可塑性的改变，产生了明确的疼痛抑制作用，同时脉冲射频治疗的场强效应对受损神经元周围的炎性介质有明确的灭活作用，同时可极大地改善受损神经周围的血液循环，利于受损神经的修复，PRF治疗后镜下可见的轴突超微结构损伤、微管和微丝瓦解、膜和线粒体形态异常[11]。有髓轴突发生磷脂结构破坏[12]，尽管镜下结果显示PRF后神经的一些变化，但临床上治疗是安全的，不仅能改善疼痛，而且能提高生活质量，治疗后极少发生感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤[11]。但脉冲射频维持时间一般较短为3个月左右，考虑与自动脉冲其场强一般较低有关，其场强不超过50 V，多数为35～45 V。对于不同输出电压脉冲射频半月神经节治疗三叉神经痛也提示高电压是疗效提高的原因；对于电压45 V、55 V、65 V的2 Hz脉冲射频均可引起CCI大鼠热痛阈值的升高，镇痛效果显著[14]。因此，本研究中采用高场强脉冲射频DRG治疗PHN，并取得显著疗效，结果显示疼痛缓解维持时间可达6个月以上，患者的生活质量明显好转亦可达到6个月以上，较自动脉冲疗效更为满意。

ALEXANDRE等[15]研究发现，脉冲射频时场强同治疗效果呈正相关，脉冲射频的电场主要分布在穿刺针斜面的前方，在距离针尖0.1～0.2 mm处的电场即可出现衰减，因此需要穿刺准确，特别以术中穿刺到位后感觉测试能够在刺激电流<0.5 V在相应神经根分布区诱发出原疼痛区酸、胀、麻、刺等不适感为重要。此外，与脉冲参数调节、场强作用大小、感觉运动测试情况，与穿刺套管针的位置、套管针的粗细、位置所处的理化环境以及电阻的大小均有相关性。为了尽量扩大脉冲作用的范围，我们在治疗中采用高场强脉冲模式；全部使用20 Ga Baylis射频穿刺套管针，直径约1.1 mm，工作端10 mm，较长的工作裸端也保证了脉冲范围的最大化。我们采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的参数手动调节场强达到最大场强，结果提示脉冲射频DRG治疗带状疱疹后神经痛治疗效果好。但因其采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的参数，由于温度必须恒定在42 ℃，限制了场强难以达到最大值100 V。为了能够突显出高场强基础设计治疗的效果，我们采用个体化的手动高场强脉冲射频剌激治疗原则，先设定脉冲参数为脉宽10 ms、1 Hz，后手动调节场强为100 V，若治疗温度低于42 ℃，则调节脉宽为20 ms和或频率为2 Hz以确保治疗温度达到42 ℃。根据手动场强上下调节治疗温度在42 ℃，根据本研究临床入组实践，所有患者治疗温度42 ℃其场强均在100 V的高场强，取得显著的治疗效果，治疗后各时间点随访VAS评分较治疗前均有明显下降，并且治疗效果持续至6个月以上；治疗后随访6个月内VAS、PSQI、SF-36、BPI、焦虑、抑郁评分均较术前明显变化；SF-36生活质量评分明显升高，表明高场强脉冲射频DRG治疗PHN疗效确切。本研究所有患者治疗中均无感染、脊髓损伤、神经损害、肢体运动障碍并发症发生，表明高场强脉冲射频DRG治疗PHN安全。

本研究仍有样本量较小、未分组对照、随访时间短，且老年患者大多合并高血压、糖尿病、COPD、骨质疏松症、慢性胸背部软组织损害等影响治疗前后VAS等指标，我们会对此做进一步研究。