HUTT在诊断儿童POTS中的应用及治疗评价

彭宇阁 尚丽丽 刘 佳 李 艳

郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052

体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome，POTS)是以直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)、慢性疲劳、体位性心率显著增快并伴有头晕或眩晕、胸闷等一系列症状的自主神经紊乱性疾病[1-2]，反复发作患儿多伴有心理问题甚至抑郁倾向[3-4]，临床上极易诊断为焦虑或者心理性疾病而延误治疗，故及时诊断并有效治疗尤为重要[5-7]。直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)是目前国际上公认的诊断和鉴别诊断POTS的主要方法[8-9]。本研究旨在通过回顾性分析郑州大学第三附属医院40例POTS患儿行HUTT中的血流动力学变化以及随访观察，探讨HUTT对儿童POTS的诊断和治疗效果评价，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-01—2019-05在郑州大学第三附属医院小儿心脏中心门诊或者住院的POTS患儿40例，男18例，女22例，年龄3～15(8.4±3.1)岁，患儿行HUTT前均详细询问病史、体格检查，行血常规、血液生化、常规心电图、活动平板心电图、超声心动图，有指征者行脑电图、经颅多普勒超声、脑CT等，以排除器质性心脏病、严重心律失常或神经系统和代谢系统相关疾病导致的晕厥。本研究得到医院医学伦理委员会批准，对照组(健康组)随机选取40例健康体检儿童，按照自愿原则行HUTT检查。

1．2研究方法受试患儿行HUTT前3 d停用可影响自主神经系统功能的药物，空腹4 h，保持检查室光线适宜、环境安静、温度20～25 ℃。采用电动直立倾斜试验床(型号HUT-821，北京巨驰技术有限公司)，Dash4000心电监护仪，常规备除颤仪及抢救车，受试者取仰卧位，其膝部、腹部、胸部用约束带固定，采集Ⅱ导联心电图及右上肢血压。(1)平卧10 min，记录其安静状态下基础心率、血压、心电图变化及不适症状；(2)直立10 min，第1、2、3、5、10分钟观察记录，内容同上；(3)倾斜60°位25 min，每隔5 min观察记录1次，内容同上，持续时间随阳性反应随时终止并将床放平。

1．3POTS阳性标准[10]受试者体位改变后，10 min内心率较平卧位增加≥30次/min，或心率最大值≥120次/min，同时收缩压下降<20 mmHg(即排除直立性低血压)，并伴头晕、头痛、胸闷、面色改变、视力模糊等，严重者可出现晕厥。

1．4POTS患儿治疗方案

1．4．1 家长指导[11]：对孩子进行心理辅导和积极暗示，避免精神紧张，避免在特殊场所和情景下过分关注从而对孩子造成强烈的暗示，导致晕厥发作。

1．4．2 患儿指导[12]：指导患儿根据以往的发作经历总结晕厥先兆特点，出现晕厥先兆时，尽可能在安全的前提下保持下蹲姿势或者平躺，以免脑部血流灌注不足而加重症状，告知患儿根据自己的情况学会避免诱发因素和特殊场景的刺激。

1．4．3 直立训练[13]：背墙直立，双脚踝距离墙15～20 cm，头枕部靠向墙壁站立，根据患儿的耐受程度，3～4次/d，在家长看护下训练。从15～20 min/次开始，逐渐延长至20～30 min/次为宜，一旦出现不耐受或其他不适症状，迅速停止。

1．4．4 饮食指导[14-15]：每日饮水30～50 mL/kg，青少年应达到1 500～2 400 mL/d，适当增加摄入食盐量，每日摄入量以6 g为宜，使尿量达到1 000～1 500 mL/d，有条件者测24 h尿钠达到170 mmol/L为宜[5]。

1．4．5 药物治疗[16]：盐酸米多君，剂量2.5 mg，qd或bid起始，2～4周无效加量至2.5 mg，tid(避免就寝前4 h以内服用)，用药期间注意监测卧位血压。

2 结果

2．12组基本资料比较POTS组与对照组在性别、年龄、身高、体质量及基础血流动力学等方面无差异(P>0.05)。见表1。所有患者在行HUTT时均无严重心律失常发生，出现阳性反应时将床放平，患儿症状得到缓解，血流动力学逐渐恢复到正常状态。

2．22组HUTT结果比较POTS组倾斜位后心率(HR)显著高于对照组(P<0.05)，心率相对应的收缩压(SBP)及舒张压(DBP)显著低于对照组(P<0.05)，POTS组和对照组在倾斜前、后自身对比心率、血压均有显著性的变化(P<0.05)。见表2。

2．3POTS组治疗前后HUTT倾斜后结果比较40例POTS患儿经治疗后39例随访，随访时间(45.7±22.4)d，复查HUTT时27例转为POTS阴性，转阴率69.2%，患儿均主诉症状消失或好转。

2．4POTS组治疗前后HUTT倾斜后结果比较39例POTS患儿复查HUTT心率达到最快的时间较治疗前显著延长(P<0.05)，最快心率显著低于治疗前(P<0.05)，心率最快时的收缩压和舒张压显著高于治疗前(P<0.05)。见表3。

表1 2组基本资料比较Table 1 Comparison of basic data of 2

表2 2组HUTT结果比较Table 2 Comparison of HUTT results of two

注：(1)对照组HR、SBP、DBP倾斜前与倾斜后自身比较，△P<0.05；(2)与对照组倾斜后比较，※P<0.05

组别n阳性反应时间(min)倾斜后HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)POTS组402.9±1.8※114.4±12.9※109.4±8.3※65.9±7.3※POTS复查组399.2±4.1105.9±11.2112.7±6.1#69.2±4.7

注：阳性反应时间，若结果为阳性，为体位变化开始到阳性反应出现时的时间，若为阴性结果则取体位变化开始到心率升至较高数值的时间；与POTS复查组比较，※P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

POTS是一类自主神经功能紊乱综合征，是儿童慢性OI疾病中最常见的类型[17]，目前发病机制尚不十分清楚[18-21]。一般认为正常儿童在由卧位变为坐位或直立位时，机体的自主神经系统可以在很短时间内迅速调整支配心血管系统以适应新的体位并达到稳定状态[22-24]。其可能的机制：直立位时体内血液由于重力作用重新分布导致静脉回心血量减少，心室充盈不足，减少了与脑干迷走神经背核相联系的心室壁机械感受器的刺激，反射性引起交感神经冲动增强，使心率增快、周围血管收缩、血压升高，从而维持正常的脑血流灌注，这就是所谓的Bezold-Jarish反射[25]。POTS患儿精密调节心率、血压以及脑血流灌注的系统不完善，不能快速适应体位的变化，最终因脑血流灌注不足而出现一系列症状[26-28]。

HUTT是让受试者由平卧位变为一定角度的倾斜位，再现其OI发作过程，并根据受试者不同的心率、血压变化规律从而做出诊断和鉴别诊断。本研究发现，倾斜位后POTS组心率显著高于对照组(P<0.05)，而血压(收缩压和舒张压)显著低于对照组(P<0.05)，提示其自主神经系统中的某个环节出现问题，其机制不能正常发挥致使受试者出现头晕、心慌、胸闷、视物模糊，甚至晕厥等症状。目前使用的POTS诊断标准是SCHONDOR和LOW基于对于成人的研究结果制定的，即当体位由卧位变为直立位后10 min内心率增加≥30次/min或心率≥120次/min。儿童青少年的POTS诊断标准[29-30]，将心率增加数值修订为≥35次/min或者心率≥120次/min，但血压下降<20/10 mmHg，虽然对于血压下降值有限制，但本研究发现POTS组和对照组在变为倾斜位后收缩压和舒张压均有显著性增加的(P<0.05)，这与文献报道POTS患者HUTT中血压变化在儿童青少年是升高为主而成年和老年人下降是一致的[31]。这进一步提示儿童POTS患儿在由平卧位变直立位时，其一系列症状的出现不是基于血压的降低而引起，这与经典的Bezold-Jarish反射机制并不矛盾，血压升高并不代表脑血流灌注是足够的，血压的补偿幅度达不到适宜值导致脑血流灌注的不足，这才是问题的关键，脑血流充足灌注所需要的适宜血压在机体卧位和直立位时是明显不同的[32]。目前，临床医师普遍认为除作为检查方法外，HUTT尚可作为一种治疗OI的方法，将其简化为靠墙直立训练，方便患儿在家中进行锻炼，达到治疗OI的目的[33-34]。

本研究40例POTS患儿均给予健康教育、直立训练、药物应用等规范的综合治疗[35]。39例随访患儿复查HUTT时27例转POTS阴性，转阴率69.2%，转阴的患儿均主诉症状消失或好转，说明HUTT是评价POTS临床治疗效果的有效方法。研究表明HUTT受试者前5 min血流动力学的变化幅度可以作为结果预测的指标，即受试者血流动力学变化越快或者至出现阳性反应的时间越短提示受试者POTS阳性结果的概率越大或者其自主神经调节功能障碍越严重[36-38]。

本研究POTS患儿经治疗后复查HUTT时心率达到最快的时间较治疗前显著延长(P<0.05)，且最快心率显著低于治疗前(P<0.05)，心率最快时的收缩压与舒张压显著高于治疗前(P<0.05)，与临床主诉效果一致。推测导致脑血流灌注不足的机制中，舒张压较收缩压似乎更加重要。分子生物学研究进展显示[39-40]，POTS患儿血浆NO及NO合酶水平升高，而介导血管收缩功能的血浆尾加压素Ⅱ水平降低，其水平在直立后与心率的变化次数呈负相关，即心率增加越高，其介导调节血管紧张性的能力越低，导致血压升高的幅度降低。血管床有效容量与血管的紧张状态相关，而舒张压与两者有密切关系，舒张压的升高，对提高脑血流灌注更加重要，本研究也间接证实了这一点。

POTS的发病机制尚有待进一步深入研究，但作为一种简单易行的检查方法，HUTT可以对儿童POTS进行早期诊断并对治疗效果进行随访评价，值得临床推广。