脑血疏口服液联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿术后患者临床观察

郭 晖 王 沛 张慧娟 常琳涵 张越林△

1)西安医学院，陕西 西安 710021 2)陕西省人民医院，陕西 西安 710068

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是指颅内出血后血流进入硬膜下腔，通常发生在外伤后2～3周，是神经外科较为常见的疾病之一，老年男性多见。随着人口老龄化进程加剧，其发病率每年也呈上升趋势。慢性硬膜下血肿临床主要表现为颅内压增高症状(头痛、恶心、呕吐等)及神经功能缺损(进行性痴呆、记忆力减退)症状，部分也有不同程度的脑疝综合征，若不积极进行救治，可能会严重影响患者神经功能及日常生活能力[1-2]。根据患者是否有颅内压增高症状，多采用效果好、创伤小的钻孔引流术治疗，根据情况钻孔1～2个，手术效果较好，但有文献报道复发率3%～34%[3-5]。阿托伐他汀具有减少血浆脂质、抑制炎症、促进血管生成的作用，有研究报告其对CSDH的效果[6-7]，但仍有部分患者出现并发症及术后复发的风险[8]，如血肿残腔扩大、神经功能缺损。

脑血疏口服液在临床上治疗脑梗死已得到广泛认可[9]，其活血化瘀、消肿醒神对于少量血肿的清除有可观的效果。临床上部分治疗方案为两种药物联合治疗慢性硬膜下血肿，但国内外对于其效果的文献报道较少。本研究选取陕西省人民医院2018-06—2019-05治疗的CSDH患者，采用钻孔引流术后配合脑血疏口服液联合阿托伐他汀治疗，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2018-06—2019-05陕西省人民医院收治的有手术指征的CSDH患者68例，按照治疗方式不同分为观察组与对照组，观察组38例，对照组30例，对照组常规行钻孔引流术治疗，后单用阿托伐他汀治疗。观察组在钻孔引流术后采用阿托伐他汀联合脑血疏口服液治疗。所有患者诊断明确，具有明确影像学表现、病史、临床表现及体征。2组患者年龄、性别、首发症状、临床表现、血肿量、血肿分布、术前ADL量表评分、Barthel指数及GCS评分等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选标准所选患者术前检查血尿粪常规、肝肾功离子、凝血四项、心电图、心脏超声、胸片等未见明显手术禁忌证。术前均行颅脑CT明确诊断，血肿压迫脑组织导致中线偏移0.5～1 cm，血肿多呈低密度、混杂密度。

1.3治疗方法患者取仰卧位头偏一侧，在一侧顶结节前下约1 cm处设计标记直切口。常规消毒铺无菌单，沿标记且切开头皮全层，双极电凝止血。电刀切开颅骨骨膜，暴露颅骨，电钻钻一孔，咬骨钳扩大骨孔，骨蜡止血，尖刀切开硬脑膜，可见暗红色液体流出。切口旁头皮切一小口放置引流管，明胶海绵填塞骨孔，缝合全层头皮，引流管接无菌引流袋，手术完毕。术后观察组给予阿托伐他汀20 mg，1次/d；脑血疏口服液10 mL，3次/d，连续8周。对照组给予单用阿托伐他汀20 mg，1次/d，治疗8周。2组患者均术后1周、1个月、2个月复查颅脑CT，观察患者残余血肿量。

1.4观察指标记录术后2组患者的残余血肿量、用药前和联合用药后ADL评分(ADL评分越高表示效果越好，患者活动能力越强)、GCS评分及Barthel指数(BI)变化、症状，以及残余血肿量(通过规律用药后行颅脑CT观察患者1周、1个月、2个月的残余血肿量，血肿量越少效果越明显)。

2 结果

2.12组综合评分比较2组GCS评分比较无明显差异(P>0.05)，但治疗前后ADL差值与BI比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2残余血肿量术后1周2组残余血肿量比较无明显差异(P>0.05)，术后1、2个月比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组有效率比较观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.477，P<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前后GCS评分、ADL评分及Barthel指数比较

表2 2组治疗期间残余血肿量比较

表3 2组疗效比较 (n)

3 讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，主要见于老年病人，多伴外伤史2～3周。目前对于CSDH的发生机制尚不明确，之前有学者提出的“血肿液渗透学说”现已被否定。但有研究表明，发生CSDH的病理学基础与老年人脑萎缩及脑血管壁不完整有一定关系。老年人会有脑萎缩的表现，导致蛛网膜下腔间隙增大，脑组织在颅内活动度较大，致使矢状窦中的分支——桥静脉及其他小静脉破裂出血，逐渐形成硬膜下血肿[10]，主要表现为颅内压升高，部分患者还会引起脑疝症状。颅内压过高影响患者正常生活，脑疝引起生命危险时需手术治疗。目前手术治疗方式主要有颅骨钻孔引流术、骨瓣成形术、内镜下血肿清除术，我们主要采取钻孔引流术。然而，术后部分病人会有血肿复发，如血肿腔残留及颅内积气，这可能与术中排气不彻底有关，更严重者可能会引发张力性气颅，危及患者生命[11]。因此，术中做好排气至关重要。另有学者通过对血肿包膜及引流液的分析发现，血肿包膜的毛细血管壁中基膜不完整，毛细血管壁间间隙变宽，导致血管通透性增强。血肿液中纤维蛋白降解产物(FDP)增多，致使原发性纤溶系统亢进，导致桥静脉及其他新生的病理性毛细血管出血，源源不断地向血肿腔内渗透血液，使血肿逐渐增大[6，12-14]。国外还有学者提出，在慢性硬膜下血肿形成的包膜外出现血细胞和巨噬细胞，会产生成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子及碱性成纤维细胞生长因子[15]，在影响新生血管形成中还可以产生局部炎症反应及炎症因子(如IL-8)[16-18]，这也可能导致血管通透性增加，导致血肿逐渐扩大。

阿托伐他汀是一种通过降低低密度脂蛋白胆固醇水平、调节脂肪代谢的羟甲基戊二酰辅酶A的特异性抑制剂。但根据临床观察，其对降低慢性硬膜下血肿术后复发率具有一定效果。研究[19-21]表明，阿托伐他汀能促进循环血内皮祖细胞(EPCs)的生成，降低VEGF的表达，抑制炎症反应和减少血液中脂质的作用，可降低促炎因子水平，因血液中促炎因子IL-6、IL-8可以阻碍渗出血液的吸收，使血肿量增加，这种药物作为抑制炎症反应对于治疗CSDH具有重要意义。WANG等[22]研究显示，小剂量阿托伐他汀可以增加血管内皮生长因子(VEGF)及血管生成素-1(Ang-1)的表达，从而使新生血管成熟；另外，其也可以减少基质金属蛋白酶9(MMP-9)在琥珀酸脱氢酶(SDH)组织中的表达，从而减轻脑组织水肿[23-24]，改善神经功能缺损症状。文献[25]报道，阿托伐他汀可以很好地减少慢性硬膜下血肿术后的复发率及延长复发的时间，加速残余血肿的吸收，减少并发症的发生，从而提高患者的生存质量。QIU等[26]系统评价指出，阿托伐他汀对凝血功能障碍的慢性硬膜下血肿患者也具有良好的效果。因此，阿托伐他汀不管是作为CSDH术后辅助的辅助用药还是轻症患者的保守治疗，都具有一定的疗效。

近年来，脑血疏口服液对于治疗脑血管疾病的疗效在临床上得到广泛认可[27-28]。该药的主要成分为黄芪、水蛭、牛膝、牡丹皮、川芎、石菖蒲、大黄等。黄芪具有固表止汗、消肿的功效；川芎、石菖蒲可活血行气、醒神益智；水蛭、牡丹皮、牛膝有破血逐淤、消炎的作用，大黄可止血，改变血液流变性。关于脑血疏口服液治疗大鼠脑出血模型的实验发现其具有明显的降低脑组织丙二醛(MDA)含量及抗自由基的作用，促进吞噬细胞功能，加速血肿吸收，可减少血肿坏死面积，增加脑血流量，改善脑循环及脑组织供血供氧，更加有利于血细胞的清除及减轻脑水肿[29]。脑血疏对减轻慢性硬膜下血肿的炎症反应及促进血肿液化吸收、减轻脑水肿等具有良好的作用。

脑血疏口服液具有促进术后残余血肿吸收、减轻脑水肿及抗炎的功效。阿托伐他汀具有降低CSDH的炎症反应，促进新生血管成熟的作用。血疏口服液联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿术后患者，对于促进残余血肿的清除，改善神经功能具有确切的疗效，二者联合用药是治疗CSDH较好的选择。但本研究样本量较小，需进一步扩大样本量，并长期随访研究。