神经内镜微创术对高血压脑出血患者的血肿清除率及疗效分析

王高强 付兵舰

1)许昌市第二人民医院，河南 许昌 461000 2)焦作市人民医院，河南 焦作 454000

随着我国经济水平及生活水平的不断提升，脑血管疾病也呈现出较高的发生率，且呈不断上升趋势[1]。高血压脑出血为神经外科的常见病，高血压导致的脑出血具有较高的致死、致残率，主要是因脑内动脉、静脉或毛细血管破裂导致[2]。针对高血压脑出血的治疗，出血量在30 mL以上临床多以手术为主，手术方案的选取需要遵循快速清除血肿降低颅内压、术后并发症少、预后改善良好的原则[3]。传统开颅术清除血肿时，会对患者产生较大的损伤，且影响患者的术后康复。在神经内镜技术的不断发展下，神经内镜技术越来越多地被应用于大量脑出血。神经内镜微创术具有微创、止血迅速彻底的优势，是利用直径约为2.0 cm的骨孔在直视下将颅内血肿迅速、彻底清除。该技术的应用明显减轻了对脑组织造成的损伤[4]。本次研究观察神经内镜微创术对高血压脑出血患者的血肿清除率及临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016-01—2019-01许昌市第二人民医院收治的高血压脑出血患者80例，随机分为对照组与研究。对照组40例，男26例，女14例；年龄45～77(61.3±1.4)岁；体质量52～73(62.3±1.7)kg；高血压病程4～18(11.3±1.5)a；出血部位：小脑出血6例，额叶出血3例，额顶叶出血6例，基底节区出血25例；昏迷指数评分3～12(7.8±1.8)分。研究组40例，男24例，女16例；年龄44～76(61.5±1.3)岁；体质量53～74(62.6±1.8)kg；高血压病程5～19(11.6±1.7)a；出血部位：小脑出血5例，额叶出血3例，额顶叶出血2例，基底节区出血30例；昏迷指数评分3～13(7.6±1.4)分。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均悉知本研究内容，自愿参与，并在知情同意书上签字。本次研究经我院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)所有患者均完善影像学及实验室检查，确诊为高血压脑出血；(2)脑出血量>30 mL；(3)发病至入院治疗时间不超过24 h；(4)术前昏迷指数评分>5分。

排除标准：(1)血管畸形、脑动脉瘤等其他原因导致的脑出血患者；(2)肝、肾、肺功能不全者；(3)精神功能障碍者；(4)其他内分泌及感染性疾病患者；(5)对本研究所用术式存在禁忌者；(6)失访、转院、中途退出研究者。

1.2方法2组患者术前均实施气管插管、心电监护等基础治疗，麻醉方式为全身麻醉。对照组应用开颅术清除血肿，幕上脑出血在显微镜下进行小骨窗开颅术，避开脑功能血管区域，在血肿距离头皮最短距离处做切口，切口多做马蹄形或直切形。将硬膜切开，沿脑回切开脑皮质至血肿处，在显微镜下清除血肿。清除血肿后彻底止血，血肿腔放置引流管一根，常规缝合切口。对于术后可能出现脑肿胀患者，可实施去骨瓣减压术。于术后48 h拔除血肿腔引流管。对于出血破入脑室者，实施脑室外引流术。幕下小脑出血患者全麻后，俯卧位，取枕下正中或旁正中切口，钻孔扩大骨窗，剪开硬脑膜，穿刺确诊血肿后，切开小脑皮层清除血肿并止血。血肿腔放置引流管，常规缝合切口。对出血破入脑室的患者，需先行侧脑室外引流。

研究组采用神经内镜微创手术进行血肿清除，神经内镜微创术设备：0°(购自为德国Zeppelin公司)、30°硬质神经内镜(购自STORZ公司)，临床常规监护、录像设备系统。完成头颅CT检查后，在血肿距离颅骨最近处做约4 cm长的直切口。常规切开头皮至颅骨，骨孔钻一直径约2 cm的骨孔。切开硬膜后，用双极电凝凝血[5]。电凝时要避免损伤脑皮层血管，仅进行脑局部电凝。切开脑组织，用一次性脑穿刺套管进行穿刺，穿刺方向需沿CT提示方向进行。套管至血肿腔后，拔除套管芯，留置外套管，并把留置的外套管设为手术操作通道。通道做好后，术者可通过留置的套管，在神经内镜下清除脑血肿。在神经内镜下将血肿清除并彻底止血，最后将止血纱布覆盖于术野。在血肿腔内放置引流管并另开口固定。之后退出套管，缝合硬脑膜。将骨孔应用颅骨连接片覆盖并用钛钉固定，常规缝合切口[6]。血肿腔引流管可在48 h予以拔除。

1.3观察指标观察格拉斯哥昏迷量表(Glasgow)评分，Glasgow评分标准：①睁眼反应：1分：无反应；2分：刺痛时睁开；3分：呼唤可睁开；4分：可自动睁开。②语言反应：1分：无应答；2分：答话不清；3分：答案不当；4分：混乱回答；5分：可正常对话。③运动反应：1分：无任何反应；2分：刺痛过伸，全身强直；3分：刺痛屈伸，并全身强直；4分：遇刺痛躲避；5分：刺痛定位；6分：可对指令作出相应反应。

Glasgow分级：①Ⅰ级：<5分，表示脑死亡；②Ⅱ级：5～8分，患者出现深度昏迷、植物生存状态；③Ⅲ级：9～11分，患者无自理能力，重度残疾；④Ⅳ级：12～14分，患者基本不需要别人照料；⑤Ⅴ级：15分，患者各功能完全恢复，具备自理能力，可正常工作学习。分数越高表示意识障碍越轻。

对比2组血肿清除率及临床指标，包括手术耗时、术中出血量、术后ICU时间等。血肿清除率计算需结合颅脑CT检查结果，血肿清除率=(血肿术前体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%。对比2组术后并发症发生状况，指标包括硬膜下积液、脑积水、疼痛等。

2 结果

2.12组Glasgow评分对比经治疗，2组Glasgow Ⅰ级、Ⅳ级占比差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者Glasgow Ⅱ级、Ⅲ级占比显著低于对照组，Ⅴ级占比高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组血肿清除率及临床指标对比研究组血肿清除率高于对照组，手术耗时、术中出血量、术后ICU时间等指标均优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组术后并发症发生情况对比研究组患者硬膜下积液、脑积水、疼痛等术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组Glasgow评分对比 [n(%)]

表2 2组血肿清除率及临床指标对比

表3 2组术后并发症发生状况对比 [n(%)]

3 讨论

我国高血压脑出血患者人数可达脑卒中患者的20%～30%，尤其是大量脑出血具有较高的致死、致残率，甚至45%的大量脑出血患者会在发病后1个月内死亡，只有21%的患者能够在病后半年内恢复自理能力。脑内血肿是脑出血导致病理改变的核心，脑出血会使神经中枢出现各类原发或继发性损伤。高血压脑出血往往出血部位处于脑部较深处，实施手术清除脑深部血肿可降低血肿的占位效应，加速神经功能恢复，还可降低毒性物质的释放，防止脑组织受损，利于预后改善[7]。

应用神经内镜微创术清除血肿，仅需作直径为2.0 cm的骨孔，借助内镜技术在直视下即可将深脑部血肿快速彻底清除。内镜微创术无需做骨瓣，仅3～4 cm的直术口[8-9]。颅骨钻孔后，将一次性套管，穿过骨孔直接对血肿穿刺，仅需留置透明套管即可建立手术通道，牵拉脑组织较轻。通过该通道可直接抵达血肿处并直接清除，可迅速降颅压，使神经功能得到快速改善，手术时间短[10-11]。本研究中，相较于开颅术，神经内镜微创术手术时间短，可在60 min内完成，从而缩减了麻醉时间，利于降低术后并发症的发生率。相关研究显示，手术麻醉时间超过180 min会增加患者并发症发生率。借助神经内镜术可缩短麻醉手术时间，减少术后并发症的发生。另外，由于微创脑组织损伤小，术中失血量少，无需输血，降低了输血并发症的发生率。本研究中，研究组患者硬膜下积液、脑积水、疼痛等术后并发症生率显著低于对照组(P<0.05)，血肿清除率高于对照组，手术耗时、术中出血量、术后ICU时间等均好于对照组(P<0.05)。由于内镜可以探查大脑深部血肿状况，视野宽大且质量优，可将深处病变充分暴露，便于探查。30°的内镜可将深脑部血肿腔侧面充分暴露，有效避免死角遗漏，可进行各角度手术，使血肿清除率得到有效提升，实现血肿即时清除，有效阻断各种继发性病理损害。

常规开术时光线需由外进入脑部，对脑组织牵拉较重，造成脑组织损伤。常规血肿溶解术、CT导向碎吸引流术后需注射尿激酶，不但加大了颅内感染的风险，且尿激酶会直接作用于脑组织神经细胞，造成其损害。此外，止血不能在直视状态下进行，加大了再出血的发生率。常规小骨窗开颅血肿清除，会使脑组织长时间暴露，可能会对预后造成不良影响[12-13]。而神经内镜微创术可直视下直接清除血肿，快速缓解高颅压，利于患者脑神经功能的改善，使致残率大大降低[14]。本研究中，2组患者Glasgow Ⅰ级、Ⅳ级占比差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者GlasgowⅡ级、Ⅲ级占比显著低于对照组，Ⅴ级占比高于对照组(P<0.05)，表明神经内镜微创术治疗大量高血压脑出血的临床效果显著，相较传统开颅手术的血肿清除率更高，术中出血量更少，手术时间更短，利于神经功能的改善，安全可靠。