肌内效贴治疗儿童急性髌股关节不稳的疗效观察

王红兵 戴燕琼 陈丽 唐亮

髌股关节不稳是由于膝关节在屈伸过程中髌骨向外侧过度移位，造成髌骨向外侧脱位或半脱位。它是膝关节损伤中较常见的类型，最常见于15～17岁的青少年，女性多于男性[1]。该疾病常见临床表现为膝关节疼痛、肿胀，下蹲困难，走路打软腿，上下楼梯不稳，易跌倒等，初期症状隐匿，可进一步发展为髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎等[2]，严重影响患者生活质量。近年来，学者们对髌股关节不稳进行了深入研究，但对其治疗方法及手术方式选择尚存在较多争议。有研究建议，大部分青少年患者骨骺尚未闭合，应尽量避免或推迟骨性手术，对于髌股关节不稳导致初次脱位的患者应先行康复治疗[3]。

肌内效贴布是一种带有弹性的超薄透气胶带，使用方便，相对安全，选择正确合适的贴扎方法可以帮助患者消肿、止痛，促进功能自然恢复，且不妨碍正常活动，同时肌内效贴可利用力学原理对关节、肌肉实施力学干预，辅助肌肉完成其功能。目前的研究主要关注肌内效贴在矫正异常姿势、促进精细和粗大运动成长发育、改善神经损伤等方面的效果，在儿童康复中研究较少。本研究拟观察肌内效贴治疗儿童急性髌股关节不稳患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年1月至2020年6月在上海交通大学附属儿童医院确诊为急性髌股关节不稳的患者作为研究对象。髌股关节不稳在病程初期临床表现不明显，诊断具有一定难度，需结合影像学检查判断。本研究通过测量髌骨倾斜角、Q角、髌股指数、髌骨外侧移位值、髌骨适合角等指标综合评估后做出诊断[4]。纳入标准：①明确膝部外伤史，受伤时间≤5 d，膝部疼痛，活动受限；②X线检查示髌骨向外侧倾斜或半脱位，髌骨力线异常，可行保守治疗；③初次髌股关节损伤，均不接受手术治疗；④年龄为10～18岁。排除标准：①存在解剖结构异常，其中骨性因素包括高位髌骨、股骨髁发育不良、下肢扭转及力线异常，软组织因素包括内侧支持结构松弛、外侧支持结构紧张、股内侧肌斜头发育不良、骨外侧肌低位、关节松弛；②合并严重肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤；③外地无法随访者；④皮肤过敏测试呈阳性；⑤治疗期间服用抗炎药或接受其他治疗；⑥有下肢骨折或其他慢性运动性疾病史。经本院伦理委员会审批，患者及监护人签署知情同意书。

本研究共纳入急性髌股关节不稳患者50例，其中急性半脱位18例，无髌骨脱位患者32例。采用Excel 2010软件中的 RAND函数按1︰1分为对照组与观察组。在研究过程中，有2例患者因家庭因素离开上海，2例患者因肺部感染暂停康复训练，其余46名患者全程参与并纳入统计分析。对照组23例，其中男性10例，女性13例，年龄(11.22±4.23)岁；左侧髌股关节不稳8例，右侧髌股关节不稳15例。观察组23例，其中男性8例，女性15例，年龄(12.09±4.74)岁；左侧髌股关节不稳9例，右侧髌股关节不稳14例。两组患者年龄、性别、病程、损伤部位和疼痛视觉模拟评分(VAS)差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组给予常规康复治疗，包括膝关节等长训练、膝关节稳定性训练及肌力训练等，观察组在常规康复治疗基础上增加肌内效贴扎治疗，其中对无髌骨脱位患者使用I型贴布，对急性髌骨半脱位患者使用Y型贴布，每周5 d，连续治疗4周。

1.2.1 常规康复治疗

首先，对患者采用大腿股四头肌牵拉康复治疗，从而使患侧膝关节周围组织粘连区域得到松解；其次，对患者采用手指治疗法，使患者保持仰卧姿势，通过揉捏、轻摩、掌揉等对患侧膝关节进行治疗，反复按压多次，使皮肤出现温热现象，进一步松弛其浅层肌肉。

1.2.2 肌内效贴扎治疗

I型贴布：从背侧约两横指处将贴布的背亲纸撕开，从股四头肌内侧头中下三分之一开始帖扎，锚点预留两横指，不施加拉力，基底部用中等强度拉力，尾端止于股四头肌内侧头止点，同样预留两横指长度，不施加拉力。Y型贴布：背亲纸撕开方法同上，锚点约两横指长，位于髌骨内侧，将Y型两边基底部分别沿髌骨上下缘拉长，施加中等强度拉力，尾端约两横指不施加拉力。肌内效贴布每3 d更换1次，仔细观察有无红肿、皮肤破损过敏等，若有，进行及时处理。

1.3 观察指标

治疗前和治疗后1个月，分别采用Kujala髌股关节评分、膝关节活动度(ROM)以及Berg平衡量表(BBS)评定两组患者膝关节运动功能、活动情况、平衡功能。

1.3.1 Kujala髌股关节评分

根据患者相关症状体征和运动能力进行评估，满分100分，包括跛行、肿胀、大腿萎缩、屈曲受限、疼痛、行走能力、奔跑能力、跳跃能力、下蹲、上下楼梯、是否需要支撑、是否有脱位等[5]。

1.3.2 膝关节ROM

ROM指关节运动时所通过的运动弧或转动的角度，分为主动关节活动度(AROM)和被动关节活动度(PROM)。前者是由肌肉主动收缩产生，后者由外力产生，无肌肉的随意运动。正常膝关节ROM活动范围为屈伸0°～130°，内旋0°～30°，外旋0°～40°。

1.3.3 BBS评分

通过观察多种功能活动来评价患者重心转移的能力，对患者坐、站位下的动、静态平衡进行全面检查，将平衡功能从易到难分为14项，最低分为0分，最高分为56分，分数越高说明平衡能力越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 Kujala髌股关节评分比较

治疗前，两组患者Kujala髌股关节评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者Kujala髌股关节评分均较治疗前有所提高，差异有统计学意义(观察组：t=10.312，P<0.01；对照组：t=8.924，P<0.01)，观察组Kujala髌股关节评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组Kujala髌股关节评分比较/分

2.2 膝关节ROM比较

治疗前，两组患者膝关节ROM差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者膝关节ROM均较治疗前有所改善，差异有统计学意义(观察组：t=16.172，P<0.01；对照组：t=14.743，P<0.01)，但观察组膝关节ROM明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组膝关节ROM比较/°

2.3 BBS评分比较

治疗前，两组患者BBS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者BBS评分均较治疗前有所提高，差异有统计学意义(观察组：t=20.042，P<0.01；对照组：t=19.063，P<0.01)，但观察组BBS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组BBS评分比较/分

3 讨论

髌股关节不稳会导致反复髌骨脱位，极易进一步造成髌骨软骨和股骨滑车软骨损伤，最终导致膝关节骨关节炎，严重影响患者生活质量。髌股关节不稳的病因主要包括髌股关节韧带异常、膝关节力线异常、髌骨形态异常、滑车先天发育异常等，这些因素会导致髌骨脱位及髌骨滑动轨迹异常等，导致髌骨不能在股骨滑车沟内正常滑动，从而产生一系列症状。

髌股关节不稳早期患者保守治疗主要包括休息、肌力训练及使用支具、肌内效贴布、非甾体类抗炎镇痛药。其中，肌力训练主要是针对臀肌和股内侧斜肌训练，前者可控制股骨位置和下肢对线，后者则能保证髌骨与股骨滑车之间的匹配；支具和肌内效贴布的应用能增加股四头肌力矩[6-7]，增强膝关节屈曲时的负荷反应，并能在上下楼梯时使得股内侧肌较股外侧肌更早启动[6]。但是过往的肌内效贴研究多应用于运动员和成人运动康复方面，在儿童康复方面鲜见报道。

本研究结果发现，治疗后1个月两组患者Kujala髌股关节评分、膝关节ROM、BBS评分均明显改善，且观察组各项评分均明显高于对照组(P<0.05)，提示肌内效贴治疗联合常规康复训练可有效改善儿童急性髌股关节不稳患者膝关节ROM及运动功能和平衡功能，其效果优于单纯康复治疗。儿童急性髌股关节不稳的机制可能在于急性损伤时，髌股关节内侧结构遭到破坏，肌内效贴治疗可提供良好的力学环境，对后续的股四头肌收缩训练起到辅助作用，使肌力增强，髌骨稳定性增加，从而维持正常髌骨活动轨迹，达到最佳愈合[8-10]。

在本研究中，根据患者不同疾病状态分别采用了I型和Y型两种贴法，结果表明观察组各项评分均明显高于对照组，效果更显著，说明肌内效贴在儿童急性髌股关节不稳的康复治疗中有显著疗效。其可能的作用机制：首先，弹性贴布可以引起皮肤神经反射，从而在肌肉进行最大收缩时募集较多的运动单元；其次，肌内效贴在支撑及稳定肌肉与关节的同时，通过增加皮肤感觉输入而改善运动控制；最后，肌内效贴布使皮肤下的淋巴流动顺畅，在运动中减少皮下淋巴阻力，使肌肉能有效工作。

有研究报道，肌内效贴布固定会使损伤的内侧结构缩短，从而为髌股关节提供稳定性，同时也大大改善平衡和姿势控制能力，提高康复效果。急性髌股关节脱位最初可以通过支具或肌内效贴布固定使得损伤的内侧结构得到最佳愈合。此外，肌力训练，尤其是下肢力线调整，对于急性损伤和慢性不稳定都是必须的[11]。

由于造成髌股关节不稳的影响因素有多个方面，有关疾病诊断与治疗的认识还在进一步深化。儿童时期髌股关节发育个体差异较大，其不稳定最常见于青少年，此时大部分骨骺还未闭合，还可能存在多样的病理因素，如髌骨形态异常、滑车发育不良、关节周围肌肉和韧带异常等。这些都会导致髌骨不能有效地在股骨滑车沟内正常滑动，进而造成一系列问题，所以需从根本上矫正力学环境，尽可能恢复其解剖结构，重新恢复稳定性。因此，结合肌内效贴的新型康复方案构建一方面需考虑患者骨骼生长发育特点和结构缺陷，另一方面需从根本上尽量矫正因肌肉、韧带等功能障碍导致的力学环境，尽可能恢复其正常解剖结构，重新恢复稳定性，其中包括结合软组织转移和松解以重建正常髌骨4个方向的力量[12-13]。本研究是对肌内效贴应用于儿童急性髌骨关节不稳康复治疗的初步观察，今后将在临床和基础研究中继续深入探索。