损伤控制外科理念在严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者处置中的应用价值

李传栋

[摘要] 目的 探讨损害控制外科原则（DCS） 治疗严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者的临床价值。 方法 2017 年 1— 12 月未应用DCS 原则治疗的严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者 46 例作为对照组，2018 年 1—12 月应用DCS 原则治疗的严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者51 例作为研究组。比较两组患者治疗前、治疗1 d后和治疗5 d后的平均血糖值。比较两组患者的严重创伤"致死性三联征"发生率和两组救治成功率。 结果 研究组治疗1、5 d后的平均血糖值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 研究组患者严重创伤"致死性三联征"（低体温、酸中毒和创伤性凝血病）发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05） 。研究组救治成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论 应用DCS 原则救治严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者可以明显提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要严格控制血糖，有利于改善预后。

[关键词] 连枷胸;严重多发伤;损害控制外科;糖尿病

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）02（b）-0026-02

严重的交通事故往往造成患者出现多发伤合并连枷胸，病情进展迅速，死亡率高[1]。尤其是对于糖尿病患者，多发伤还容易诱发创伤应激性糖尿病，进一步加重病情，救治难度高。Kashuk 在“血液恶性循环”理论基础上提出的损害控制外科原则（damage control surgery，DCS） 是近年来兴起的一种多发伤救治理念[2]。检索近5年相关的文献，美国、日本等国家均报道胸、腹部多发性损伤采取DCS 原则治疗可以提高临床救治成功率[3]。我国大陆地区引入DCS 原则相对较晚，临床救治报道较少。为探讨DCS 原则治疗严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者的治疗效果，该文进行了相关研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

研究对象来自该院收治的严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者97 例。男性80 例，女性17 例;年龄21～75岁，平均（41.55±7.63） 岁;其中道路交通伤 68 例，高空坠落伤 19 例，挤压伤 10 例;左侧连枷胸53 例，右侧连枷胸31 例，两侧连枷胸13 例。2017 年 1—12 月未应用DCS 原则治疗的患者 46 例作为对照组，2018 年 1—12月应用DCS 原则治疗的患者51 例作为研究组。纳入标准：①严重多发伤合并连枷胸，合并伤种类>2种;②院前指数（ PHI）[4]：4～20 分;③既往有糖尿病病史;④家属表示知晓手术治疗方案风险，并签订知情同意书。排除标准：①既往有严重呼吸系统疾病者;②既往肋骨骨折者;③凝血功能障碍者;④恶性肿瘤患者。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组：入院后快速评估伤情，维持生命体征稳定，对于血气胸者急诊放置胸腔闭式引流管。实施肋骨内固定术，同时对合并其他部位的多发伤实施急诊手术。

研究组：入院后快速评估伤情及诊断，然后运用DCS理念对患者分3个阶段进行救治：①简单地快速手术。根据患者伤情进行简单快速的临时手术，主要是止血、控制感染，稳定患者的生命体征。②重症监护病房复苏。患者经第一阶段处理后进行重症监护治疗，以期尽快恢复患者的生理功能。主要是预防"致死性三联征"的出现，维持患者血流动力学稳定，根据实时监测血糖值动态调节胰岛素微量泵的滴速（控制在80～110 mg/dL）。③确定性手术。待患者生命体征稳定后进行确定性修复手术。

1.3  观察指标

比较两组患者治疗前、治疗1 d后和治疗5 d后的平均血糖值。比较两组患者的严重创伤"致死性三联征"（低体温（核心温度<35 ℃）、酸中毒和创伤性凝血病）发生率和两组救治成功率。

1.4  统计方法

以SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。以平均值±标准差（x±s）表示服从正态分布的肺功能指标等计量资料，采用t检验;以率[n（%）]表示"致死性三联征"发生率等计数资料，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者治疗前后的平均血糖值比较

治疗前，两组患者的平均血糖值对比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的平均血糖值均下降，且研究组治疗1、5 d后的平均血糖值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者严重创伤"致死性三联征"发生率比较

研究组患者严重创伤"致死性三联征"（低体温、酸中毒和创伤性凝血病）发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05） 。见表2。

2.3  两组救治成功率比较

研究组救治成功47 例，死亡4 例，成功率92.16%，其中1 例死于失血性休克，1 例死于多器官功能衰竭，2 例死于重症颅脑损伤。对照组救治成功35 例，死亡11 例，成功率76.09% ，其中1 例死于心脏破裂，1 例死于失血性休克，4例死于多器官功能衰竭，5例死于重症颅脑损伤。研究组救治成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。

3  讨论

由于交通工具的发达及各种意外事件频传，胸部创伤发生的机率非常的高。在所有致死的外伤统计中，胸部创伤排名第二，约占1/4;另有1/4的死亡伤员合并有胸部创伤。连枷胸是指肋骨二处或以上的部位发生骨折现象，也可以是因胸骨发生直接撞击后所产生的分离浮动的现象，当肋间肌收缩胸廓扩张时会使胸内负压升高而导致连枷浮动段往内缩，当肋间肌放松时胸廓下降会使胸内负压降低而导致浮动段往外突出，这种活动方式与肋骨其他部位的活动正好相反，使得循环和呼吸功能紊乱，是一种凶险的重症创伤类型。根据最近的研究显示，肋骨骨折固定已经被证明是治疗钝伤引其的胸壁变形最有效的方式。包括钢丝线捆绑、U形钢板、锁定钢板、髓内钉和Judet钢板（环抱钢板）等固定方法和材料快速更迭，然而meta分析显示严重多发伤合并连枷胸救治成功率无明显提高。林雪娟[5]学者认为这是因为严重多发伤合并连枷胸患者病情较重，在早期抢救过程中往往会加重患者伤情，造成致命的二次伤害，影响救治效果。应激性高血糖症是多发伤患者产生高血糖的主要原因。其主要机制为内生性技术调控作用以及炎症因子导致的胰岛素阻抗作用。过去的研究显示血糖过高会影响患者存活率。2011年新英格兰杂志Leuven study提出严格控制血糖（控制在4.4～6.2 mmol/L）可以改善外科重症病患的死亡率达34%。“损伤控制"的意思先由美国海军提出，意指船舰可吸收损伤且持续执行任务的能力，"损伤控制之剖腹探查术"在现今是对于严重创伤病患很常施行的治疗，其基本概念是施行快速简单的手术以控制出血及控制感染，在此初步手术后继续在ICU进行复苏治疗，以逆转创伤的致死三联征（低体温、酸中毒和创伤性凝血病），在生理紊乱改善之后患者再进入手术室进行确定性手术。

该研究结果显示，研究组治疗1 d、5 d后的平均血糖值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者严重创伤"致死性三联征"（低体温、酸中毒和创伤性凝血病）发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。研究组救治成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明应用DCS 原则治疗严重多发伤合并连枷胸效果优于传统急诊手术。这主要由于严重多发伤合并连枷胸患者基础状况较差，病情复杂，如果盲目过度追求外科手术的理想情况，手术耗时过长，而这是重症患者难以耐受的，由于术后出现致死三联征，导致治疗失败。而应用DCS 原则治疗则重视早期患者的重症监护，避免了二次创伤，因此救治效果较好;另外结果也表明严格控制血糖在4.4～6.2  mmol/L对严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者预后有改善作用。

综上所述，应用DCS 原则救治严重多发伤合并连枷胸糖尿病患者可以明显提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要严格控制血糖，有利于改善预后。

[参考文献]

[1]  郑耕云，吴薇，蔡菲莉.糖尿病患者严重多发伤急救护理的效果评价[J].糖尿病新世界，2018，21（3）：143-144.

[2]  魏坦明，嚴经煌.应用损害控制外科原则治疗严重多发伤合并连枷胸的效果观察[J].创伤外科杂志，2017，19（7）：513-516.

[3]  景晓敏，赵群都.胰岛素强化治疗对多发伤伴应激性糖尿病患者相关指标的影响[J].中国药房，2017，28（12）：1613-1615.

[4]  周涛，段政萍，李树炎.老年多发伤合并应激性高血糖的院前血糖干预[J].海南医学，2017，28（4）：643-644.

[5]  林雪娟.创伤性连枷胸合并多发伤患者应用损伤控制外科理念护理的效果[J].临床医学工程，2016，23（7）：969-970.

（收稿日期：2019-11-14）