不同BMI学龄期患儿行四肢手术插管全麻期间的血气参数及呼吸参数特点分析*

李玲霞，苏鸿莉，胡彬，王敏

(延安大学附属医院 麻醉科，陕西 延安 716000)

学龄期是指6～7岁进入小学直至12～14岁进入青春期之间的一个年龄段[1-2]，此阶段儿童体格生长稳步增长，学龄期末，除生殖系统外的其他器官发育已接近成人[3-4]。在此阶段，不同儿童的饮食、运动习惯的不同，极易导致其体质量指数(body mass index,BMI)存在差异[2]。手术麻醉气管插管需要根据患者实际体质量设置潮气量参数，临床实践发现潮气量参数设置的不准确，会造成患儿出现呼吸机相关并发症，因此选择一种可以指导潮气量参数设置的参考因素变得尤为重要[5-6]。有研究发现，在成人插管全麻手术中，不同BMI患者的呼吸参数可能存在差异[5]，提示不同BMI患儿若按照统一标准设置插管全麻期间的潮气量，患儿可能会出现通气量不足或通气过量的情况；通气量不足、会导致肺泡萎缩及低氧血症的发生，通气过量则会导致患儿出现呼吸机相关肺损伤[7-9]。参阅文献，关于BMI对成人潮气量的设置产生影响的报道较多，而关于BMI对小儿潮气量的设置产生影响的报道较少，目前也尚未见关于学龄期患儿手术全麻期间的呼吸参数特点的相关报道；因此，本研究收集206例不同BMI学龄期患儿，根据BMI进行分组，比较行四肢手术插管全麻期间的血气参数、呼吸参数及不良反应，为学龄期患儿全麻手术中潮气量设置提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2018年6月全麻下行四肢手术的患儿206例。入选标准：年龄6～12岁，美国麻醉医师学会(american society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；排除心、肝、肾或肺功能异常患儿。根据BMI 将206例患儿分为消瘦组(15～18 kg/m2)、正常组(18～23 kg/m2)及超重组(>23 kg/m2)；3组患儿的性别、年龄、身高、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获得所有患儿监护人的知情同意，并获得医院伦理委员会的批准。

表1 3组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of the general information among three groups

1.2 麻醉方法

麻醉诱导时经静脉依次注射咪达唑仑50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，按公式ID (mm)=年龄/4+3.5，选择4.0～6.5 mm 气管导管插管，连接麻醉机(Datex-Ohmeda Aisys Carestation，美国GE公司)进行机械控制通气。潮气量按照8 mL/kg，频率根据年龄段调整为16～22次/min，氧流量0.5～1 L/min，吸呼比1 ∶2。术中吸入1.5%～2.5% 七氟醚，静脉泵注丙泊酚4 mg/(kg·d)，间断静脉注射舒芬太尼5 μg维持麻醉。

1.3 观察指标

分别于潮气量调整稳定后10、30及60 min时，记录3组患儿的血气参数[包括动脉血pH值、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]及呼吸参数[包括吸入潮气量(VTi)、呼出潮气量(VTe)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、肺动态顺应性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)]。比较3组患儿术后48 h内出现的胃肠胀气、咽部不适和呛咳等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血气参数

通气后各时点，3组患儿的pH、动脉血PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；超重组患儿各时点的动脉血PaCO2低于同时点正常组和消瘦组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患儿通气后不同时间点的pH及动脉血PaCO2、PaO2比较Tab.2 Comparison of blood gas parameters at different time points after ventilation among three

注：(1)与消瘦组同时点比较，P<0.05；(2)与正常组同时点比较，P<0.05。

2.2 呼吸参数

结果显示，同组患儿在3个时间点的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及Cdyn比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在同一时间点，VTi、VTe及 Cdyn比较，消瘦组>正常组>超重组，差异有统计学意义(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比较，消瘦组<正常组<超重组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患儿通气后不同时间点的呼吸参数比较Tab.3 Comparison of respiratory parameters at different time points after ventilation among three groups

注：(1)与消瘦组同时点比较，P<0.05；(2)与正常组同时点比较，P<0.05。

2.3 不良反应对比

3组患儿不良反应发生率的结果显示，术后48 h内，3组患儿出现胃肠胀气、咽部不适及呛咳的不良反应发生率比较，超重组>消瘦组>正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患儿不良反应发生率比较[n(%)]Tab.4 Comparison of adverse reactions among three groups [n(%)]

注：(1)与消瘦组比较，P<0.05；(2)与正常组比较，P<0.05。

3 讨论

学龄期患儿由于年龄较小，对手术的心理恐惧较为严重，往往不能在局部麻醉条件下完全配合医生进行手术，所以学龄期患儿行四肢手术时通常采用插管全麻的方式[10]。然而有研究发现，在成人外科手术的临床操作中，对于BMI过大或过小的患者，若统一按照8～10 mL/kg进行初始潮气量设置，往往需要调整潮气量，表明不同BMI患者的潮气量可能存在差异[11-13]。而对于学龄期儿童，还未有相关报道。本研究收集206例学龄期行四肢手术患儿，分析不同BMI患儿的血气参数、呼吸参数以及不良反应，以期为学龄期患儿插管全麻潮气量设置提供参考。

本研究根据国际上有关亚太人群BMI分组的标准[14-15]，将206例患儿分为消瘦组(15～18 kg/m2)、正常组(18～23 kg/m2)及超重组(大于23 kg/m2)，3组患儿的性别、年龄、身高和手术时间差异无统计学意义，排除了这些因素对研究结果的影响。有研究发现，在插管全麻中对患者血气参数的持续检测十分重要的[16-17]，本研究统一按照8 mL/kg设置初始潮气量，分别记录3组患儿潮气量调整稳定通气后10 min、30 min及60 min的血气参数：动脉血pH、PaCO2和PaO2，通过比较发现通气后各时点，3组患儿的pH、动脉血PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；表明3组患儿的氧合均能被满足； PaCO2可以用来衡量肺泡通气情况，其参考值约35～45 mmHg[18-19]，本研究3组患儿的PaCO2均在正常范围内，但而超重组患儿各时点的动脉血PaCO2低于同时点正常组和消瘦组(P<0.05)；表明超重组的潮气量设置应小一些，才能使PaCO2更接近正常组。

本研究还分别记录了3组患儿潮气量调整稳定后10 min、30 min和60 min的呼吸参数：VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2和 Cdyn。VTi、VTe可反映患者的潮气量情况，Ppeak、Pplat可反映了患者的气道压力，PETCO2通常与PaCO2相关，一般比PaCO2低5 mmHg，而Cdyn即肺动态顺应性，受肺组织弹性和气道阻力的双重影响[20-21]。本研究中，同组患儿在3个时间点的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在同一时间点，VTi、VTe及 Cdyn比较，消瘦组>正常组>超重组(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比较，消瘦组<正常组<超重组(P<0.05)。表明消瘦组患儿的潮气量高于正常组，超重组患儿的潮气量低于正常组，统一按照8 mL/kg设置初始潮气量时，消瘦组患儿的气道压力不足，而超重组患儿则出现气道压力过高的现象，这都不利于患儿的健康。

在麻醉苏醒期，气道分泌物、机械性吸引刺激以及留置气管导管会引起一些并发症，如胃肠胀气、咽部不适和呛咳等[22-24]。本研究观察了患儿术后48 h内出现的上述并发症，消瘦组和超重组患儿中出现的胃肠胀气、咽部不适和呛咳例数均高于正常组患儿，这也可能是因为初始潮气量设置不恰当引起的。因此，对于消瘦和超重的患儿，统一按照8 mL/kg进行初始潮气量设置是不合适的，应参考患儿的BMI指数进行个性化设置，消瘦患儿应提高潮气量，而超重患儿应降低潮气量。

综上所述，本研究发现，对于学龄期患儿插管全麻手术，随着BMI增加，潮气量、PaCO2、PETCO2、Cdyn逐渐下降，而气道压力逐渐上升。因此，临床上根据患儿的体重设置相同的潮气量时，超重患儿的设置值往往偏高，而消瘦患儿的设置值往往偏低，这也进一步证实BMI指数可作为患儿初始潮气量设置的一个重要参数，根据患儿的BMI值，对于消瘦患儿，需调高潮气量的设定值，对于超重患儿，需调低潮气量设定值，才能给患儿提供更加合理的潮气量值，以免出现相应的呼吸机引起的并发症。而具体针对超重患儿或消瘦患儿需给予具体潮气设量值，有待进一步深入分析。