贵州医疗队赴鄂州救治重症新型冠状病毒肺炎患者的措施探讨

詹玮，左石，廖欣，杨国辉，李昆，吕劲松，陈莉，刘黎明，刘健，梁贵友，田晓滨*

(1.贵州医科大学附院，贵州 贵阳 550004； 2.贵州省人民政府 办公厅，贵州 贵阳 550004； 3.贵州省卫生健康委员会 医政医管处，贵州 贵阳 550004； 4.鄂州市中心医院，湖北 鄂州 436000； 5.贵州医科大学, 贵州 贵阳 550025)

2019年12月，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在湖北省蔓延，在各年龄段均可能感染COVID-19，研究发现COVID-19与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达到88%，与2003年“非典型肺炎”SARS冠状病毒(SARS-CoV)同源性达到79%，与中东呼吸综征的MERS冠状病毒(MERS-CoV)同源性达到50%[1]。从我国的流行病学调查发现，该病毒在早期可能是通过野生动物传染于人[2]，随后出现了人与人间的传播[3-4]，导致了感染人数增加[5-6]。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中将COVID-19感染的肺炎分成了轻型、普通型、重型及危重型，其中重型及危重型患者因其病情较重，均被归入到重症患者中，也成为了救治工作中的重点和难点。贵州援鄂医疗队支援鄂州抗击疫情期间，承担了鄂州市中心医院2个ICU和3个重症病区，收治重型及危重型患者166例，按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》治疗方案给与治疗，取得较好的疗效，总结如下。

1 鄂州市COVID-19疫情资料

1.1 鄂州市确诊COVID-19疫情特点

1.1.1医疗资源严重不足 鄂州市距离武汉较近，人员流动性大，使得鄂州市输入型感染病例基数较高。疫情早期存在内部交叉感染及社区扩散型病例高发。由于鄂州市自身医疗条件和救治能力十分有限，截止1月31日，鄂州市作为防控COVID-19的一家三甲医院及5家定点医院仅有182张病床，可投入使用的ICU病床18张，负压病房3间，呼吸、感染以及重症医学科医生总数不足50人，当地医疗资源的硬件、软件匮乏，众多患者无法得到及时救治，出现了患者等待床位的现象，从而使得部分轻型患者转为重型、重型转为危重型，增加了该病的危重率。

1.1.2COVID-19患者数量增长较快 截止2月12日，鄂州市累计COVID-19患者确诊人数首次超过千人，达到1 065例，随着当地政府的防控措施进一步的加强，同时，贵州援鄂州医疗队加入到本次疫情的救治工作中，增强了鄂州市COVID-19救治能力，截止3月12日鄂州市累计COVID-19确诊1 394例，增速明显放缓；鄂州市当日疑似COVID-19患者2例，保持在低水平波动(图1)。从2月14日起，鄂州每日新增确诊COVID-19患者人数呈现出逐步降低趋势，同时，随着鄂州医疗资源的加强，诊断确诊能力进一步提升，每日新增疑似COVID-19患者的人数亦呈现逐步降低的趋势(图1)。

图1 鄂州市每日累计确诊、每日疑似COVID-19及每日新增确诊、新增疑似趋势结果Fig.1 Daily cumulative confirmed, suspected COVID-19, new confirmed and suspected trend results in Ezhou

1.2 鄂州市重症新冠肺炎患者疫情特点

随着COVID-19疫情在鄂州的爆发，2月4日COVID-19重症患者29例，2月5日突然大幅度增长至196例，此后在较长时间内重症人数一直保持在高水平，2月16日达到单日最高峰的291例，直至3月5日首次降至50例以下(图2)。2月12日，鄂州市重症率为35.62%，贵州援鄂医疗队抵达鄂州后，注重规范治疗降低COVID-19重症率，从阻断普通型向重型转化、强化重症病人救治两个方面发力。截止3月13日，鄂州市重症率降为15.75%。

图2 鄂州市每日COVID-19重症患者趋势结果Fig.2 The trend of severe patients with daily COVID-19 in Ezhou

2 贵州援鄂医疗队对重症COVID-19患者的救治措施

贵州援鄂医疗队开展救治工作后，COVID-19重症患者人数逐步减少。通过以下一系列救治措施，在病程发展过程中避免病情进一步加重，降低了鄂州市COVID-19患者的重症率。

2.1 集中优化救治力量

鄂州市中心医院主要收治COVID-19重症患者，医疗队根据人员结构、职称分布、专业组成、工作经验等因素，针对病情不同的患者调配不同的救治力量，同时兼顾高级、中级、初级职称搭配，做到人员合理配备，科学施治。

2.2 科学制定施治方案

管理的COVID-19重症患者实行主管医师负责制，提出“一人一策”的科学施治方案。在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。如呼吸支持治疗方案的制定，当患者接受面罩吸氧时应及时评估 低氧血症是否缓解，必要时高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短期内病情无改善，应及时进行气管插管和有创机械通气，必要时使用镇静及肌松剂。

2.3 建立多方会诊机制

建立连接15方远程会诊会议系统，共进行64场 ，会诊COVID-19重症患者70人次，参加会诊会议2 040人次。(1)院级层面，每天对各个病区疑难病例进行会诊，不断完善救治方案，高度关注患者基础疾病，保证精准施治。(2)市级层面，利用远程会诊平台，实现鄂州市定点医院信息互联互通及适时会诊。(3)省级层面，依托贵州省远程医学网络优势和贵州省新冠肺炎省级救治专家组诊治能力，进行分析讨论 。(4)国家级层面，对于特殊的重型、危重型患者，申请国家级专家远程会诊，提出重型、危重型患者的治疗方案。

2.4 积极开展新技术

积极应用鼻高流量吸氧、俯卧位通气、床旁超声应用、床旁血气分析应用、CRRT透析应用、支气管内镜吸痰、康复患者血浆置换、体外膜肺氧合治疗(ECMO)等新技术手段，切实提升治愈率、降低病亡率。

2.5 中西医协同治疗

坚持中西医结合，充分发挥中医药的特色和优势。开展中医辨证论治，一人一方，精准施治。齐备药械，药事服务一体化，实现开药熬药送药一体化服务。其中162例(97.59%) 接受中医药治疗，中药汤剂治疗157例(94.57%)。

2.6 加强营养支持治疗

按照五阶梯方法实施营养治疗，根据患者病情需求，采取膳食和营养教育、口服营养补充、管饲、补充性肠外营养以及全胃肠外营养，保证所有危重型患者得到营养支持。

2.7 心理干预救治措施

组织和指导医护人员心理支持、心理疏导、人文关怀、危机干预等心理援助服务，先后完成医护人员600人次心理评估，中度以上临床失眠占6.2%。缓解患者忧虑情绪，调整患者积极心态，增强战胜病毒的信心，增强治疗效果，参与6个隔离点 近300人次的心理评估和筛查。

3 取得的成效

COVID-19疫情快速蔓延的初期，治愈率低，重症率高，随诊贵州援鄂医疗队达到鄂州后，通过一系列积极、有效的救治措施，鄂州市COVID-19 治愈率稳步提升、重症率持续下降。截止3月12日24时，鄂州市新冠肺炎重症率从高峰期(2月16日)的291例减少到19例，占比从39.11%降至13.16%。2月12日，鄂州市新冠肺炎治愈率为8.92%，重症率为35.62%，3月12月鄂州市COVID-19治愈率84.94%，重症率为13.16%(图3)。

图3 鄂州市COVID-19治愈率及重症率Fig.3 The cure rate and severe rate of COVID-19 in Ezhou

4 讨论

据研究发现，新型冠状病毒的传播性高于MERS-CoV，而与SARS-CoV的传播性相类似[7]。因COVID-19与SARS-CoV具有高度的同源性，通过该病毒的Spike蛋白和人体血管紧张素转换酶2(ACE2)受体蛋白结合后与人体细胞互相作用后，并主要分布于心脏、肾脏及肺内皮细胞中，从而引起相应脏器的受累[8]，导致重要脏器功能障碍，甚至重要脏器的衰竭，从而发展成为危重型患者。现有研究表明全国的危重型患者约占患者总数的15%[9]，目前鄂州市重症率低于全国(12.99%)。重症新冠肺炎患者病情快速进展可导致患者多脏器功能障碍，甚至多器官功能衰竭[10]，也是患者病情加重，发生死亡的重要因素[12-13]。贵州援鄂医疗队到达鄂州后，迅速开展抗疫工作，缓解了鄂州医疗人员和资源短缺的情况，提高了鄂州新冠肺炎患者的救治能力。通过采用集中优化救治力量、科学制定施治方案、建立多方会诊机制、积极开展新技术、中西医协同治疗、加强营养支持治疗、心理干预等救治措施，针对重症新冠肺炎进行救治，取得良好效果，为同行提供相应参考。