加味凉膈散联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期60例临床研究

连乐燊 蒋紫云 黄佳城 叶小汉 朱碧媛 朱晓珏 王应康

（广州中医药大学附属东莞市中医院，广东东莞523000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性炎症疾病，常因呼吸道感染诱发并反复急性加重[1]。有研究显示慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者存在明显的炎症反应和免疫功能紊乱[2-3]。本病属于中医“肺胀”范畴，临床常见痰热郁肺、腑气不通的表现。凉膈散出自《太平惠民和剂局方》，具有清上泄下之功效，但原方化痰平喘效力不足。笔者根据临床经验在原方基础上加浙贝母、苦杏仁、瓜蒌仁、前胡以加强清热化痰平喘之力，苦杏仁、瓜蒌仁还可润肠通便，整方具有清热化痰、宣肺通腑的功效，与AECOPD常见病机相应。临床实践发现，加味凉膈散对AECOPD有良好的疗效。本研究观察了在常规西药治疗基础上加用加味凉膈散对AECOPD患者临床疗效和腹腔内压、炎症反应、免疫功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集东莞市中医院总院和分院呼吸科2018年3月至2019年4月收治的124例痰热郁肺型AECOPD患者，根据随机数字表法分为治疗组与对照组，每组62例，治疗过程中2组各脱落2例，各完成60例。治疗组男43例，女17例；平均年龄（63.5±8.4）岁；平均病程（10.5±4.2）年；轻度8例，中度15例，重度23例，极重度14例。对照组男45例，女15例；平均年龄（62.5±7.9）岁；平均病程（11.2±4.8）年；轻度6例，中度17例，重度24例，极重度13例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者签署知情同意书，本研究方案经东莞市中医院伦理委员会批准并跟踪全过程。

1.2 诊断标准 AECOPD诊断及病情分级参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]，COPD根据病史、危险因素、体征及肺功能检查确定诊断，急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药。根据肺功能指标把病情程度分为轻、中、重、极重度。痰热郁肺证辨证标准参照《中医内科学》[4]102：咳嗽，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

1.3 纳入标准 符合AECOPD（痰热郁肺型）诊断标准；同意接受治疗并签署知情同意书；年龄40～80岁；病情程度包括轻、中、重、极重度患者。

1.4 排除标准 需要气管插管、机械通气者；严重肝肾功能衰竭者；合并腹泻患者；中医证型合并脾胃虚弱者[4]411。

2 治疗方法

2.1 对照组 按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]常规处理。根据药敏结果及病史特征（有无铜绿假单胞菌感染风险等）选择抗生素；复方异丙托溴铵溶液（勃林格翰公司生产，国药准字H20046117）0.5 mg，氧驱雾化，3次/d；布地奈德溶液（阿斯利康公司生产，国药准 字H20140475）1 mg，氧 驱 雾 化，2次/d；盐酸氨溴索注射液（勃林格翰公司生产，国药准字H20030360）30 mg，静脉推注，2次/d；其他对症支持治疗。疗程7 d。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，予加味凉膈散汤剂口服，药物组成：川大黄10 g，甘草6 g，山栀子10 g，薄荷叶6 g（后下），黄芩10 g，连翘15 g，竹叶10 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蒌仁10 g，前胡10 g，玄明粉8 g（另包，冲服）。由我院中药房煎制，每日1剂，分早晚2次饭后温服，每次200 mL，疗程7 d。

3 疗效观察

3.1 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]1慢性支气管炎疗效判定标准中的证候积分表，将AECOPD主要证候咳嗽、咯痰、气喘、肢肿等按照无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。临床控制：临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显好转，甚至加重，证候积分减少＜30%。

3.2 观察指标

3.2.1 腹胀证候评分、便秘证候评分、腹腔内压 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》关于痞满[5]88、便秘[5]131一章的疾病疗效判定标准量化腹胀及便秘症状，按无、轻、中、重、极重分别计0、1、2、3、4分。使用间接测量法测量腹腔内压。患者空腹，排净尿液，平卧，两手平放体侧，两腿伸直，量尺以肚脐为起止点，切面与躯干长轴垂直，统一于呼气末读数，测量腹围，根据公式“腹围=70.4+0.986×腹腔内压”计算腹腔内压[6]。分别于治疗前后对患者腹胀、便秘证候进行评分，并记录腹腔内压。

3.2.2 炎症指标和免疫功能指标 治疗前后检测患者外周血白细胞总数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-4（IL-4）、白介素-8（IL-8）。CRP采用免疫比浊法，PCT采用胶乳增强免疫比浊法，由总院检验科完成。IL-4、IL-8采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测，使用赫澎（上海）生物科技有限公司试剂盒，由总院检验科按照试剂盒说明书操作完成。免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）采用单项免疫扩散法，由总院检验科完成。

3.3 统计学方法 所有数据使用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料用（x-±s）表示，组间比较用成组设计 t 检验；计数资料用n表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者中医证候疗效比较 结果见表1。

表1 治疗组与对照组中医证候疗效比较 单位：例

3.4.2 2组患者治疗前后腹胀证候评分、便秘证候评分、腹腔内压比较 结果见表2。治疗后2组患者腹胀、便秘证候评分均明显低于治疗前（P＜0.05，P＜0.01），治疗组治疗后明显低于同期对照组（P＜0.01）；治疗后治疗组腹腔内压明显低于治疗前和对照组治疗后（P＜0.01）。

表2 治疗组与对照组治疗前后腹胀证候评分、便秘证候评分、腹腔内压比较

3.4.3 2组患者治疗前后炎症指标比较 结果见表3。2组患者 治疗前 外 周血WBC、CRP、PCT、IL-4、IL-8含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患者上述指标均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组治疗后显著性低于同期对照组（P＜0.01）。

3.4.4 2组患者治疗前后免疫功能指标比较 结果见表4。2组患者治疗前外周血IgA、IgG、IgM含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治 疗 后2组 患 者上述指标均明显高于治疗前（P＜0.01），且治疗组治疗后显著高于同期对照组（P＜0.01）。

4 讨论

有研究报道，68.71%的AECOPD患者合并有便秘、腹胀等消化道症状[7]。便秘、腹胀会增加腹腔内压，进一步影响膈肌活动及胸肺顺应性。采取润肠通便等降低腹腔内压的措施，可以显著改善COPD患者的呼吸力学指标[8]。本研究结果表明，治疗组便秘、腹胀症状评分及腹腔内压均明显低于对照组，因而更能改善患者的呼吸困难等症状。COPD本身就是一种以慢性气道炎症为主的全身炎症疾病，急性加重多为呼吸道感染诱发，主要病原体是细菌[1]。CRP是机体感染时刺激肝细胞合成的急性时相蛋白，能激活补体从而活化吞噬细胞，起到清除病原体的作用，是反映炎症的敏感指标[9]；PCT多于细菌感染刺激后由甲状腺、胰腺组织的C细胞等分泌，随感染的进展情况而改变，能反映感染的严重程度[9]；WBC、CRP、PCT能反映COPD患者的感染程度，在AECOPD患者中明显升高[9]。联合监测上述指标对判断COPD急性加重期患者是否存在细菌感染及评估感染程度具有重要意义[9]。本研究结果表明，治疗组治疗后WBC、CRP、PCT明显低于对照组，提示加味凉膈散更能改善AECOPD患者的感染。COPD的慢性气道炎症是各种炎症因子相互作用形成的炎症反应，炎症因子在COPD的发病机制中起着趋化淋巴细胞、活化巨噬细胞、促进其他炎症因子释放的作用，急性加重时炎症反应进一步加重，IL-4、IL-8都是参与COPD炎症反应的主要炎症因子[2]。COPD同时也存在免疫功能紊乱，包括细胞免疫及体液免疫，不同病期的COPD患者免疫球蛋白均低于正常人，急性加重期更为明显[3]。血清IgA、IgG、IgM能反映AECOPD患者的体液免疫功能，而且跟病情程度有相关性[3]。本研究结果表明，治疗组治疗后IL-4、IL-8明显下降，免疫球蛋白明显上升，且优于对照组，说明加味凉膈散能改善AECOPD患者的炎症反应和免疫功能。

表3 治疗组与对照组治疗前后外周血WBC、CRP、PCT、IL-4、IL-8含量比较

表4 治疗组与对照组治疗前后外周血IgA、IgG、IgM含量比较 单位：g/L

根据证候研究，“痰热郁肺”是AECOPD最常见的证型（64.29%）[10]。本病病位虽以肺为主，但也涉及大肠，体现了“肺与大肠相表里”的理论。急性加重时痰热郁肺，肺失宣降，热邪灼伤肠液，容易造成腑气不通、肠液耗伤，临床会出现腹胀、便秘等消化道症状，因此宜采用泻肺通腑的治法。加味凉膈散具有清热化痰、宣肺通腑的功效，与AECOPD患者痰热郁肺、腑气不通的病机相合，因此本研究治疗组中医证候疗效更为显著。现代研究表明，凉膈散中的主要中药大黄、黄芩、连翘等及整方具有抗细菌感染及调节炎症因子的作用[11-14]；大黄[15]、黄芩[16]、连翘、栀子、竹叶、杏仁的活性成分具有调节免疫功能包括体液免疫的作用。

综上，加味凉膈散可显著改善痰热郁肺型AECOPD患者的症状，降低腹腔内压，改善患者的感染、炎症反应及免疫功能，疗效显著，值得临床推广应用及进一步深入研究。下一步可探索凉膈散治疗本病其他可能的作用机制，如对氧化应激、细胞免疫功能以及炎症因子调控通路的影响，以便为临床应用提供更为可靠的依据。