高频超声对肉芽肿性乳腺炎的诊断价值

陈露阳 彭书旺2 陈晓琼

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410008 1 超声科 2 普外科)

肉芽肿性乳腺炎(GLM)又称特发性肉芽肿性乳腺炎,是一种慢性炎症性乳腺疾病，病理特征为局限于乳腺小叶的非干酪样肉芽肿性炎症[1]。但由于其临床症状及影像学表现与乳腺癌相似，极易造成误诊[2]。随着发病率逐年增加，近年来已成为临床研究的热点之一[3]。高频超声对肉芽肿性乳腺炎的诊断具有一定临床价值[2]，本文通过回顾性分析经病理组织学检查确诊为GLM的超声影像学表现，探讨超声检查对GLM的诊断价值，以提高术前超声检查诊断的准确率。

1 对象与方法

2013年1月—2018年12月在我院经病理组织学检查证实为GLM患者106例(115个病灶)，均为已婚女性，年龄23～58岁，平均(38.2±9.0)岁。其中乳房胀痛不适25例，乳头溢液10例，乳腺破溃流脓3例，触诊发现肿块82例，体检发现乳腺肿块24例。由两位具有5年以上工作经验的超声专科医师对超声影像图像进行回顾性分析，并详细记录病灶的部位、大小、形态、边界、边缘、内部回声、有无液性无回声区、有无钙化、有无窦道、后方回声、病灶纵横比及Adler血流分级、周边组织回声、腋窝淋巴结情况。Adler血流分级判定标准:将彩色多普勒血流信号分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级[4]，0级为无明显血流信号；Ⅰ级可见点状或短棒状血流信号；Ⅱ级为1个断面上见3～4个点状或1～2条细长血管；Ⅲ级为1个断面上有3条以上血管或呈网状血流。根据超声影像学特征，将GLM分为低回声结节(或)肿块型、弥散分布型和混合回声型。根据第五版BI-RADS分类要求[5]对所有病灶进行分类，将2类和3类诊断为良性，4类和5类诊断为恶性。

2 结 果

2.1 GLM的部位及大小

106例患者共115个病灶，发生于乳腺外周区85个(73.9%)，中央区30个(26.1%)。病灶最大直径15～54 mm，平均最大直径(28.3±16.1)mm。

2.2 GLM的超声影像学表现

①低回声结节(或)肿块型(图1A、B)共38个病灶，其中28个病灶形态不规则，边界不清晰；10个病灶形态规则、 边界清；23个病灶内可见血流信号，其中血流Ⅱ～Ⅲ级8个病灶。②弥散分布型(图1C)共28个病灶，超声表现为与腺体分界不清，呈片状低回声(局限于一个象限的连续的片状回声)或弥散分布(跨越多个象限存在，无明显边界)，回声不均匀，腺体回声紊乱，其中11个病灶周围组织水肿增厚，回声增强；③混合回声型(图1D)共49个病灶，超声表现为混合回声结节，形态不规则，边界尚清，内部可见散在小囊性暗区及不规则管状低回声，挤压时可见密集光点移动，其中9个病灶内可见点状强回声, 27个病灶周围组织水肿增厚，回声增强。所有病例病灶的纵横比均<1。

A：低回声结节型GLM； B：肿块型GLM； C：弥散分布型GLM； D:混合回声型GLM

2.3 超声对不同分型GLM诊断价值比较

38个低回声结节(或)肿块型病灶中，BI-RADS分类3类病灶12个；4A类病灶19个，其中3个病灶考虑炎性病变可能；4B类病灶5个；4C类病灶2个，均提示恶性肿瘤不排除。28个弥散分布型病灶中，BI-RADS分类3类病灶20个，4A类病灶5个， 4B类病灶3个，均提示恶性肿瘤不排除；49个混合回声型病灶中，BI-RADS分类3类病灶40个， 4A类病灶3个，4B类病灶4个，4C类病灶2个，提示恶性肿瘤不排除。采用第五版BI-RADS分类评估为良性病变的病灶72个，诊断的准确率为62.6%，其中低回声结节(或)肿块型诊断的准确率为31.5%(12/38)，弥散分布型诊断的准确率为71.4%(20/28)，混合回声型诊断的准确率为81.6%(40/49)。

3 讨 论

GLM的病因目前尚不明确，由于病灶内未找到病原体[6]，多数学者认为应该属于自身免疫性的疾病[7-8],也有研究认为与口服避孕药、高泌乳素血症等体内激素失衡有关[9],影响其复发的重要因素有是否形成脓肿、有无吸烟史及是否感染克罗彭施特棒状杆菌等[10]。

GLM多见于育龄期女性，常单侧发病，病灶多位于乳腺的外周部，病灶大小、数量不等。少部分双侧发病，多因为自觉乳腺肿块或体检发现乳腺肿块而就诊，常伴有疼痛、发热、淋巴结肿大[11]。本组病例中平均发病年龄为(35.2±9.0)岁，与既往文献报道GLM多发生于年轻的经产妇，平均年龄为33岁的结果基本一致[12]。本组病例中多数病灶位于乳腺外周部,推测其病理生理过程可能为聚集在终末导管小叶单位的分泌物或乳汁渗出至小叶结缔组织内，引起局部自身免疫反应，淋巴细胞及巨细胞浸润，形成肉芽肿，进而破坏小叶结构。

GLM起病慢,病程长，病灶局部没有典型的红、肿、热、痛等炎症表现，部分患者可有乳房胀痛，触诊有轻压痛，但发热、寒战等全身症状不明显。本组研究显示GLM的超声表现与其病程发展有关，疾病早期，腺体小叶结构尚存，病灶多表现为低回声结节(或)肿块型，肿块质地较硬，形态不规则，边界不清，无包膜，内部多呈低回声，回声分布不均匀，超声BI-RADS分类4B类病灶5个，4C类病灶2个，超声拟诊为乳腺导管内癌可能，超声诊断良恶性正确率低(31.5%)。仔细回顾性分析超声图像，其与乳腺癌鉴别要点为：乳腺癌生长多表现为垂直位，病灶的纵横比>1，肿块边界不清晰，肿块周边可见高回声晕环，局部呈毛刺样、蟹足样改变，内部常可见微钙化，血流呈高速高阻动脉频谱[13-16]。有研究显示，乳腺病灶内钙化的大小、数量、分布及形态对判断病变良恶性具有重要意义，恶性钙化多呈细点状，成簇分布[17-18]，而良性病灶钙化少见。本组GLM内均未检出钙化灶，与既往部分研究一致[19-23]。本研究中GLM二维声像图病灶纵横比均<1，边缘成角较粗大，无毛刺样改变，部分GLM病灶内可见较丰富血流信号，血流多呈高速低阻频谱。

GLM随着炎症发展，小叶结构逐渐破坏至边界不清时，超声多表现为片状混合回声型，并可跨越多个象限，呈弥漫分布，内可见脓腔及窦道形成，具有化脓性乳腺炎的超声表现。本组研究中49个病灶(42%)为混合回声型，病变内可见液性暗区或密集点状回声，加压时可见光点移动，提示脓肿形成。同时，本研究中33.3%病灶出现周围组织回声增强，该表现被认为是GLM的特征性表现[24]。彩色多普勒血流显像：病灶内血流信号较丰富，血流多呈高速低阻或低速低阻频谱，没有特异性，与既往研究报道相似[25]，此时超声诊断炎性病变较为容易，准确性较高。但值得注意的是，在伴有脓肿形成的病灶内亦可见大小不等、回声稍低的密集点状回声，亮度不如乳腺癌内微钙化灶，考虑为黏稠的脓液所致，并非真实的微钙化。微小钙化是乳腺癌的重要影像学表现[18]。本研究中病灶纵横比均<1,可能与GLM主要沿组织间隙横向生长有关。超声图像中病灶内出现囊状、管状或簇状更低回声区，病理检查发现可能是小叶内融合的坏死、液化的微脓肿中心，是GLM的特征性表现[19，26]。同侧淋巴结呈反应性增生性改变，多表现为长椭圆形，病灶纵横比<1，皮髓质分界清晰，淋巴门可见，有别于乳腺癌转移腋窝淋巴结肿大的恶性淋巴结表现。因此，结合患者的年龄及临床表现，可作为GLM与乳腺癌的重要鉴别指标之一。

总之，超声医师应提高对GLM的认识，密切结合临床表现，全面综合评估超声各项声像学指标，联合其他影像学检查进行综合判断，必要时可行针吸细胞学检查，以提高对本病的诊断率，避免不必要的手术治疗。