全髋关节置换术中直接前方入路与后外侧入路的临床疗效及安全性比较分析

聂新盼，岳增华

南阳市骨科医院关节外科，河南 南阳 473000

全髋关节置换术为股骨头坏死、骨关节炎等疾病治疗中优选方法，其中后外侧入路（posterolateral approach，PLA）作为该术式最为常见手术入路，临床操作简单且可增强髋关节后方稳定性，但其也存在损伤大、术后疼痛明显等不足［1］。近年来前方直接入路（direct anterior approach，DAA）在该术式中逐渐应用，术中出血量少、术后卧床时间短，且术后脱位率低，利于促进关节功能恢复，但由于DAA切口小且对肌肉无损伤，将增加手术暴露难度，需要较高的手术经验及技巧，故DAA学习曲线较长，学习曲线阶段易增加股外侧皮神经损伤发生风险［2-3］。鉴于此，本研究将观察不同入路行全髋关节置换术对患者术后短期临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—12月于南阳市骨科医院行全髋关节置换术患者（均初次行全髋关节置换术）98例，获医学伦理委员会批准，将其应用随机数字表法分为对照组、观察组，均49例。观察组：女性22例，男性27例；年龄60～76岁，平均年龄（68.96±2.40）岁；疾病类型：股骨头坏死、骨关节炎分别为20例、29例。对照组：女性25例，男性24例；年龄60～79岁，平均年龄（69.04±2.37）岁；疾病类型：股骨头坏死、骨关节炎分别为18例、31例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准： ①符合全髋关节置换术手术指征，且可耐受全髋关节置换术治疗者。②患者均知情同意，并签署知情同意书者。③未患有骨肿瘤、骨质疏松及骨代谢疾病者。（2）排除标准： ①体质量指数（BMI）≥30 kg/m2；②患有自身免疫性疾病者；③肝、肾功能损伤严重者；④患有下肢肌肉及神经病变者。

1.3 方法

对照组接受PLA全髋关节置换术：患者取健侧卧位，麻醉满意后，取髋后外侧切口，以大转子顶点为中心，逐层切开将皮下组织暴露，并将臀大肌、阔筋膜显露，将阔筋膜切开至臀大肌，随后切开阔筋膜张肌，完成臀中肌、股方肌牵开处理，将大转子周围滑囊切除，髋关节轻度内旋、屈曲，将后方关节囊、外旋肌群暴露并切断，截断股骨颈（于小转子上10～15 mm部位），将股骨头取出，髋臼显露，将骨赘、增生滑膜切除，髋臼充分显露后锉磨髋臼，将假体、内衬置入，屈曲、内收患髋，股骨近端暴露，扩髓后将适宜假体头、假体柄置入，髋关节复位，髋关节稳定性测试满意、外旋肌群修复后，关闭切口。观察组接受DAA全髋关节置换术：患者取健侧卧位，麻醉满意后，自髂前上棘远端2横指部位取切口，指向腓骨小头，将皮肤、皮下组织逐层切开，对阔筋膜张肌、缝匠肌间隙分离，完成皮下组织钝性分离操作，将关节囊显露并切开，显露股骨颈，内旋下肢，截断股骨颈（于小转子上方10～15 mm处），将股骨头取出，显露髋臼，将髋臼周围多余滑膜、骨赘去除，锉磨髋臼，假体、内衬置入，股骨近端外旋上抬，切除紧张的后外侧关节囊，上抬股骨远端，扩髓后将适宜假体头、假体柄置入，关节复位，待关节囊修复后，关闭伤口。

1.4 评价指标

比较两组围术期指标（术中出血量、手术时间、卧床时间、切口长度）、髋关节功能及并发症。术前、术后30 d时依据Harris评分标准评估髋关节功能，主要包括畸形（无肢体短缩＜3.2 cm、固定内收畸形＜10°、固定内旋畸形＜10°、固定屈曲挛缩畸形＜30°得分4分）、功能（无跛行、行走时不用辅助、行走距离不受限、上楼梯正常、系鞋带及穿袜子容易、可任何角度坐椅子且＞1 h得分47分）、活动范围（包括屈、展、收、内、旋、外展，活动度210°～300°得分5分）、髋关节疼痛（无疼痛表现得分44分）等，评分范围0～100分，髋关节功能恢复效果与评分间呈正相关。并发症：统计术后30 d内下肢深静脉血栓、脱位、神经损伤等发生情况。术后随访半年，观察两组手术伤口愈合情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标

观察组术中出血量少于较对照组，卧床时间、切口长度短于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标对比（±s）

表1 两组围术期指标对比（±s）

组别对照组(n=49)观察组(n=49)tP术中出血量（ml）109.87±23.14 76.98±19.82 7.557 0.000手术时间（min）75.36±5.14 79.62±4.27 4.463 0.000卧床时间（d）3.36±1.16 2.04±0.98 6.085 0.000切口长度（cm）15.35±0.94 11.16±0.78 24.012 0.000

2.2 两组Harris评分

术前两组Harris评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组Harris评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后Harris评分对比（±s） 分

表2 两组手术前后Harris评分对比（±s） 分

组别对照组(n=49)观察组(n=49)t P 术前53.87±4.61 53.92±4.56 0.054 0.957术后73.29±5.84 81.52±6.39 6.655 0.000 18.271 24.611 0.000 0.000 tP

2.3 两组并发症

术后随访半年两组手术伤口愈合良好；两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症对比 例（%）

3 讨论

全髋关节置换术手术入路较多，但以DAA、PLA两种为主，其中PLA适应证较广，利于对外旋肌群、关节囊进行重建，提升髋关节稳定性，但PLA亦存在一定的弊端，诸如需将闭孔内外肌等切断，软组织损伤大，极易延长患者术后恢复时间［4］。DAA是基于Smith-Petersen切口改良所得，与Smith-Petersen切口相比，DAA靠外侧更近，经Hueter解剖间隙进入，对关节周围肌群无需实施切断处理，手术操作于神经血管、肌间界面完成，可减少术中出血量，有助于避免PLA入路中将外旋肌群切断的弊端，利于减轻手术损伤，促进患者术后早日下床活动［5-6］。

本研究观察DAA、PLA全髋关节置换术对患者术后早期临床疗效的影响，研究结果得出，观察组术中出血量较对照组少，卧床时间、切口长度较对照组短，手术时间较对照组长，术后Harris评分较对照组高，且两组并发症发生率相比无显著差异，由此可见，与PLA相比，DAA行全髋关节置换术术中出血量少且切口较小，有利于缩短卧床时间，促进患者术后早期下床活动，提升髋关节功能恢复效果，且未增加术后相关并发症，但其手术耗时相对较长。观察组手术耗时相对较长可能与DAA行全髋关节置换术中手术切口小，将增加手术暴露难度，延长手术耗时［7］。DAA于Hueter间隙进入，对肌肉组织结构无影响，利于将后方肌肉软组织结构完整性保留，同时通过对前方关节囊进行修补，进而显著提升人工关节稳定性，为患者术后早日康复创造条件［8］。但经临床实践发现，虽然DAA行全髋关节置换术优势颇多，但其也存在学习曲线长、操作难度较大等不足，将延长手术耗时，且针对肥胖特别是腹部肥胖患者而言采取DAA手术将增加术中操作难度，同时术后皮肤脂肪组织堆积将增加真菌感染、皮肤激惹风险，故本次研究中纳入患者需要求BMI＜30 kg/m2。但相信随着手术器械的改进及术者经验的不断积累，利于缩短DAA手术耗时，提升手术安全性与有效性，符合快速康复与微创理念。

综上所述，DAA行全髋关节置换术有利于加快患者髋关节功能恢复，术中出血量少、并发症少，且可缩短患者卧床时间，临床应用安全性较高，值得推广。