农村地区脑卒中患者院外康复锻炼依从性现状及对策分析

曹 莹 张振香 林蓓蕾 张春慧 梅永霞 陈素艳 翟清华 王少阳 单秋菊

1)河南省胸科医院，河南 郑州 450000 2)郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450000 3)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

脑卒中是导致我国成年人长期致残的主要原因，其高发病率、患病率、致残率、病死率及高负担的特点使其已成为全球重要的公共卫生问题[1]。2013年，我国首次大规模脑血管病横断面调查结果显示[2]，农村地区脑卒中患病率、发病率、病死率均明显高于城市地区，患病率升高可达155%，且发病年龄明显前移。究其原因，可能与农村地区经济条件改善但缺乏防病知识、防病意识较差、膳食结构及运动形式不合理等有关。河南省是脑卒中高发的重灾区，农村老年人群脑卒中的患病率为5.84%[3]，可见农村地区脑卒中带来的疾病负担尤为沉重。研究显示，脑卒中后早期行康复锻炼，出院后坚持行功能锻炼等，对促进神经、肢体功能的恢复，预防疾病再次复发具有显著的作用[4-5]，功能锻炼是脑卒中患者恢复日常生活活动能力的关键措施，也是脑卒中患者最佳的康复疗法。但尽管目前我国城市三级康复网络体系逐步健全，而广大农村地区的康复体系建设却仍处于空白，距离因素、经济水平、资源因素及文化程度等均可能制约农村患者院外康复锻炼资源的可及性和参与锻炼的积极性[6-7]。因此，本研究拟采用横断面调查，了解河南省农村地区脑卒中患者康复锻炼的依从性现况，综合分析其影响因素并提出相应对策，为开展干预性研究提供依据。

1 对象与方法

1．1研究对象采用便利抽样法，选取2017-06—09河南省18个地市管辖范围农村的脑卒中患者。纳入标准：(1)符合脑血管病诊断标准确诊的脑卒中患者；(2)意识清楚能配合研究者；(3)知情同意者。排除严重认知障碍无法配合研究者。

1．2调查工具(1)资料调查表：包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、主要照顾者等人口社会学资料和疾病类型、患病年限、遗留并发症等疾病相关资料共14个条目。(2)脑卒中患者知识、态度问卷：课题组前期研究[8]设计，知识部分包括脑卒中基础知识(6个条目)、危险因素(11个条目)、功能锻炼相关知识(6个条目)，每个条目根据“知道”和“不知道”分别赋值1和0分，累计得分越高，说明疾病相关知识水平越高。态度评价包括危险因素控制、功能锻炼及康复相关态度共14个条目，每个条目根据选项“很必要”“必要”“不必要”，依次计为3、2、1分，累计相加为态度部分总得分，分值越高，说明脑卒中患者疾病预防和参与锻炼的态度越好。经检测：问卷信效度较好，内部一致性信度分别为0.832和0.873，折半信度分别为0.749和0.765。(3)脑卒中患者功能锻炼依从性量表：课题组前期研制[9]，包括身体锻炼依从(1～8)、锻炼监测依从(9～11)、主动寻求建议依从(12～14)三个维度共14个条目。每个条目采用1～4级评分，即“根本做不到”、“偶尔做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，分别赋值1、2、3、4分，条目计分方法为：14个条目得分之和为总分，总分越高，表明调查对象的功能锻炼依从水平越高。计算依从率=(依从性实际得分/依从性理论最高分×100%)，根据依从率高低分为高(>75.0%)、中(50.0%～75.0%)、低(<50.0%)三个水平。经检测，量表的内容效度指数(CVI)为0.95，Cronbach α系数为0.923，重测信度为0.788～0.850，稳定性和准确性较为良好。

1．3资料收集方法招募生源地为农村的本科护生20名，由课题组主要成员培训，随后利用其暑假时间，便利选取其个人居住地或临近村落单位的脑卒中患者。调查前告知脑卒中患者调查的主要目的并获取知情同意，并强调若患者自觉不适或不愿意继续参与可随时停止调查。问卷调查结束后，由本科调查员脑卒中患者讲解疾病相关基础知识，发放《农村脑卒中患者居家指导手册》及解答疑问等，同时留下课题组主要负责人联络方式，以便后期有问题可随时咨询。问卷填写结束后，仔细核对并确保问卷质量，共发放调查表700份，有效问卷为596份，有效回收率为85.14%。

1．4统计学方法将收集数据录入SPSS 21.0进行统计分析，数据资料符合正态分布。首先对资料进行统计描述(计量资料采用均数±标准差，计数资料采用频率和百分比)；采用Pearson法分析知识、态度和功能锻炼依从性的相关性，进一步采用线性回归分析农村脑卒中患者功能锻炼依从性的影响因素，回归分析前对数据资料适合条件进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2．1一般资料及不同组间依从性得分比较有效调查农村脑卒中患者共596例，年龄20～92(65.70±10.76)岁，中青年脑卒中患者占42.45%；病程最短1个月，最长为40 a；缺血性脑卒中患者占59.90%，出血性脑卒中占29.36%，同时合并出血与缺血者占8.56%。对不同年龄、性别、卒中类型等组间功能锻炼依从性得分进行比较，结果见表1和表2。

2．2农村脑卒中患者疾病认知与功能锻炼依从性的相关性河南省农村脑卒中患者疾病认知水平较差，对疾病相关知识知晓率仅为48.69%。知识总分为(11.20±4.890)分，疾病基础知识为(2.74±1.668)分，危险因素方面为(5.65±3.008)分，功能锻炼知识(2.80±1.551)分；态度平均仅为(18.29±6.179)分，理论最高分为56分。进一步分析知识、态度与功能锻炼依从性总分及各维度得分相关性，结果均呈低度正相关(表3)。

2．3农村脑卒中患者主动参与功能锻炼依从性现状调查农村脑卒中患者功能锻炼依从性得分符合正态分布，各维度得分见表4。转换总分并归类为高、中、低三个水平，结果可见绝大多数(82.2%)农村脑卒中患者的功能锻炼依从率处于中低水平(见表5)。

表1 不同人口社会学特征之间功能锻炼依从性得分比较 (n=596)Table 1 Comparison of functional exercise compliance scores between sociological characteristics of different populations (n=596)

注：a代表不符合方差齐性检验，采取秩和检验；*P<0.05

表2 不同疾病特征之间功能锻炼依从性得分比较 (n=596)Table 2 Comparison of functional exercise compliance scores between different disease characteristics (n=596)

注：a代表不符合方差齐性检验，采取秩和检验；*P<0.05

表3 知识、态度与功能锻炼依从性之间的相关性分析 (r，n=596)Table 3 The relation between knowledge，attitude and adherence (r，n=596)

2．4农村脑卒中患者功能锻炼依从性影响因素分析以功能锻炼依从性总分为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量，如知识、态度、文化程度等为自变量，其中婚姻状况、居住情况和劳动情况设置哑变量进行多重线性回归分析。结果显示，8个变量进入方程，解释总变异度的30.9%，进一步检验方程，得出F=27.602，P=0.000(表6)。

表4 农村脑卒中患者功能锻炼依从性及各维度得分情况 (n=596)Table 4 The status of physical exercise adherence among rural stroke survivors (n=596)

表5 社区脑卒中患者功能锻炼及各维度依从率分布情况 (%，n=596)Table 5 Distribution of functional exercise and compliance rate of stroke patients in community (%，n=596)

表6 农村脑卒中患者功能锻炼依从性影响因素的多重线性回归 (n=596)Table 6 Multiple linear regression ofinfluencing factors for functional exercise compliance in rural stroke patients (n=596)

注：★以丧偶为参照组

3 讨论

3．1农村脑卒中患者的疾病认知水平亟待改善研究结果显示河南省农村脑卒中患者的疾病认知水平非常低下，知识部分总分23分，均分不足12分，粗略计算疾病相关知识的知晓情况，尚不及50%；此外，态度得分也极为不容乐观，平均得分仅为18.29，理论最高为56分，可见河南省农村脑卒中患者不仅疾病知识掌握情况较差，而且对疾病相关危险因素控制的重要性认识也严重不足。这可能与农村地区居民的健康素养水平普遍较低有一定的关系，黄相刚等[10]调查结果显示，河南省农村居民的慢性病预防健康素养仅为8.4%。此外，也可能与当前城市、农村资源分配不均衡有密切关联，尽管近年来城市社区的脑卒中三级康复网络体系逐步健全，但农村脑卒中患者的管理多仍处于空白[2]。而农村居民对疾病认知水平不理想又会严重阻碍农村心脑血管疾病的综合防治与长期管理，因此，农村地区应该成为今后脑卒中防控的重点。进一步综合分析农村慢性病防控管理的关键环节，知识缺乏、防病意识差是导致农村脑卒中的发病率、病死率高于城市的主要原因，其中文化程度、经济收入、是否有充足的医疗资源、村医诊疗水平及交通距离等均可能是影响其疾病认知的阻碍因素。本研究调查发现居家农村脑卒中患者曾从村医处获取帮助者仅为29.36%，部分农村脑卒中患者居然错误的认为生病后应该多吃荤菜增加营养等[11]。农村脑卒中防控管理工作的基础必须首先提高患者个人及家庭的疾病认知水平和重视程度，方可最终实现农村卒中综合防治的目标。

3．2农村脑卒中患者的康复锻炼依从性亟需提高参与体育活动或者常规进行康复锻炼可有效的预防卒中的发生或复发，对患者躯体运动功能、心理健康状态的维持具有显著的作用[12]；但疾病知识的缺乏、重视程度不足可能会直接影响农村脑卒中患者的院外依从性。课题组前期研究结果发现城市脑卒中患者中有20.19%的院外功能锻炼依从性处于较高水平，而本次调查中农村脑卒中患者的总依从率处于高水平者仅为17.8%。该结果可能是与城市居民比较，农村居民参与体育活动的情况原本就不容乐观有关[13]，中国疾病预防控制中心营养与健康所开展的调查结果显示我国成年农民参与锻炼的比例显著低于城市地区水平；也可能与本研究结果发现的农村地区居民文化程度低、知识知晓率差和重视程度不够有一定的关系。此外，本次调查还发现农村脑卒中患者的功能锻炼依从性与病程相关，发病1 a以内的患者功能锻炼依从性得分稍高于1～10年人群；有学者对住院脑卒中患者功能锻炼依从性的动态变化趋势进行监测[14]，结果也显示发病早期患者的功能锻炼依从性普遍较高。导致这种现象的重要原因可能是脑卒中康复过程漫长和效果缓慢，患者早期对疾病的恢复抱有希望，但随后受自身年龄、文化程度、经济收入水平等因素影响，认为锻炼对自身功能的恢复作用不大，最终选择“替代护理”[4]有关。随着我国农村脑卒中流行趋势日趋严峻且年轻化问题日益突出，农村心脑血管疾病患者的规范化管理日趋重要，尤其做好农村脑卒中患者出院后早期管理至关重要。

3．3对策与建议

3．3．1 建立照顾者支持平台、充分利用农村家庭照顾者作用：本研究结果中显示有配偶者主动参与功能锻炼的依从性明显高于离异或者丧偶者，可能提示农村家庭中配偶角色的重要性。且相关研究结果显示[15-16]，即使家庭照顾者缺乏相应专业知识和照顾技能，但是其对疾病管理可起到支持、指导和监督的作用。而脑卒中后遗留各种类型的功能障碍是影响其参与锻炼依从性的障碍因素，直接导致患者自我管理能力和参与度下降，若能在当前我国农村医疗卫生和公共卫生服务体系不够健全、基层卫生技术人员紧缺的现状下，建立家庭照顾者联络平台，促使其在日常生活中调整饮食结构、陪同患者参与运动、监督其日常锻炼、主动寻求建议等，或可进一步改变患者乃至整个家庭的不良生活方式，降低慢性病发生率的同时促进脑卒中疾病转归和预防再复发。

3．3．2 借助信息技术、实施农村大学生公益实践活动：以往研究[4]及本次调查结果均提示，导致农村居民不良行为方式的主要因素有文化程度、经济收入及缺乏便利的医疗卫生资源等，课题组前期[13]对城市居民功能锻炼依从性进行分析，结果发现社会支持及患者自我效能也是影响依从行为的重要因素。王宇明等[17]针对河南农村心血管疾病流行趋势提出适宜防控技术，建议通过健全机构设施、培训卫生技术人员、开展试点工作同时做好督导监督工作，以便建立城乡覆盖的公共卫生和医疗服务体系。因此，考虑到当前农村地区信息资源、社会支持相对不足且短时间内不易满足的情况下，可否借助每年寒暑假返乡的农村大学生群体(尤其是医学相关专业)，因为该群体具有较高的知识水平、信息运用能力和一定的医学知识背景，而公益实践又是大学生的核心教育内容，若能够借助信息技术，培训或者指导大学生返乡开展健康教育实践，间接提高农村脑卒中患者或其他慢性病患者的健康意识，或可对解决当下我国农村医疗卫生现状难题具有一定的实践价值和参考意义。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。