ICU昏迷患者鲍曼不动杆菌感染的调查与防治策略

刘卫青 代荣钦 郭志松 秦秉玉 邵换璋 王山梅

河南省人民医院(郑州大学人民医院)，河南 郑州 450003

重症医学科(intensive care unit，ICU)，又称加强治疗病房，是医院集中监护和救治急危重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善生存质量[1]。ICU昏迷患者的病情复杂、危重，住院时间长，多接受机械通气，无主动排痰能力，肺部感染易反复，肠内营养吸收较差，免疫力差，容易引起院内感染，成为耐药菌滋生和传播的场地[2]。

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，属条件致病菌，移动性不高，但生命力极强，可广泛存在于大自然及医疗环境中，通常会引起菌血症、肺炎、脑膜炎、腹膜炎，以及泌尿道和皮肤感染，已经成为医院及ICU感染的主要来源。同时由于临床抗生素的滥用，导致其耐药性逐年上升，越来越受到临床的重视。故了解鲍曼不动杆菌在ICU昏迷患者的流行病学及耐药特点非常重要，有助于采取有效措施控制感染，并为临床用药提供依据。本文回顾性分析2017-01—2018-01河南省人民医院ICU科昏迷患者感染鲍曼不动杆菌的流行病学及耐药情况。

1 资料与方法

1．1一般资料2017-01—2018-01中心ICU(2个病区)共收治2 300余人次，标本送检率>90%，送检标本为痰液(包括下呼吸道分泌物)、血液、尿液、胸腹腔引流液及其他部位分泌物等，调查ICU昏迷患者263例，首次检出鲍曼不动杆菌，并去除同一患者相同部位的重复菌株，且符合2001年卫生部下发的《医院感染诊断标准》，最终106份有效标本培养出鲍曼不动杆菌，来自98例昏迷患者，均为院内感染菌株。

1．2研究方法细菌鉴定采用美国BD公司的Phoenix-100全自动鉴定/药敏检测系统和Bactec FX全自动血培养系统，细菌培养及鉴定按照《全国临床检验操作规程》[3]进行，并根据2018年美国临床实验室标准化委员会(CLSI)抗微生物敏感性试验执行标准判断药敏结果[4]。按多重耐药菌诊断标准判定多重耐药鲍曼不动杆菌[5-6]。

1．3统计学方法采用世界卫生组织(WHO)提供的细菌耐药监测软件WHONET5.6进行处理。

2 结果

2．1危险因素与感染率在ICU科，APACHE-Ⅱ>20、留置人工气道的昏迷患者鲍曼不动杆菌感染率在65.6%以上；合并慢性基础疾病的昏迷患者鲍曼不动杆菌感染率也高达40.0%。大部分昏迷患者存在较多的侵入性操作，如留置引流管、尿管及其他导管，因此其感染率较高，应用碳青霉烯类高级别抗生素造成鲍曼不动杆菌的选择性压力较大，感染率增高至29%。同一昏迷患者具备的危险因素越多，鲍曼不动杆菌感染的概率也就越大。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌的危险因素与感染率Table 1 Risk factors and infection rates of Acinetobacter baumannii

2．2感染部位共分离出106株鲍曼不动杆菌菌株，痰标本分离出88株，占83.02%，其次为引流液4株，脑脊液3株，尿液3株，血液4株，导管尖端2株，其他部位分泌物2株。见表2。

2．3耐药特点鲍曼不动杆菌对青霉素、头孢类抗生素耐药率在60%以上，喹诺酮类抗生素耐药率为86%，氨基糖苷和碳青霉烯类抗生素耐药率也在80%左右，只有米诺环素的耐药率较低，为35.7%。见表3。

表2 鲍曼不动杆菌感染部位分布Table 2 Distribution of Acinetobacter baumannii infection sites

表3 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率Table 3 Sensitivity of Acinetobacter baumannii to antibacterials

3 讨论

鲍曼不动杆菌属非发酵菌，是一种无芽孢、无鞭毛、不能运动的革兰阴性杆菌，按照基因类型可以分为30多种，临床上所谓的“鲍曼不动杆菌”实际上包括3种类型：gen sp2，gen sp3，gen 13TU。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界，营养需求极低，生命力顽强，不能被常规的消毒剂消灭[7]。在医院环境中，鲍曼不动杆菌存在于各种仪器设备及患者的床单、被套，也可以在医护人员的手、工作衣、听诊器上检出[8]。目前认为，患者是主要的传染源，通过接触及空气传播。鲍曼不动杆菌可以黏附于呼吸道上皮细胞，虽然致病性和毒力较低，但在ICU科，昏迷患者病情危重、免疫力低下，为鲍曼不动杆菌的定植、感染创造了条件，尤其是近20年来，3代头孢及碳青霉烯类抗生素的广泛使用，导致鲍曼不动杆菌的抗生素选择性压力明显增大，耐药率逐年攀高，甚至出现泛耐药、全耐药菌株。

本文显示，263例ICU昏迷患者中检出鲍曼不动杆菌106份，感染率为40.3%，在这106例昏迷患者中，83%鲍曼不动杆菌在下呼吸道中检出，可见鲍曼不动杆菌主要感染昏迷患者肺部，与其他文献类似。这与其能黏附于呼吸道上皮细胞并形成生物被膜的病原学特点有关[8]。同时，研究显示，由于ICU科昏迷患者较多的危险因素导致感染率明显增高，这和相关研究结果类似[9-10]，如APACHE-Ⅱ>20、基础疾病多、病情复杂、抵抗力弱、留置人工气道、住院时间较长、广谱抗生素的广泛使用，侵入性操作较多，如留置引流管、尿管、胃管及深静脉导管等，破坏了皮肤黏膜的生理屏障，使定植于口咽部或外源性鲍曼不动杆菌能直接进入下呼吸道，从而引起昏迷患者肺部感染。

本研究显示，ICU昏迷患者感染的鲍曼不动杆菌对青霉素、头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药率均在60%以上，甚至碳青霉烯类抗生素的耐药率也高达80%左右，不同地区鲍曼不动杆菌耐药性有差别，这是因鲍曼不动杆菌具有利于耐药性发展的遗传学特征，如较强的基因互换能力、mutS基因的缺乏AbaR1耐药基因岛等[11-13]。同时，由于昏迷患者病情严重、长期应用碳青霉烯类抗生素等因素也促进了鲍曼不动杆菌耐药性的进化，而过度使用抗生素放大了鲍曼不动杆菌的传播速度，导致对除黏菌素以外的所有抗生素都产生耐药性，这些多重耐药、泛耐药甚至全耐药鲍曼不动杆菌的出现导致临床无药可用的境地，增加了病死率和医疗费用[14]。

由于鲍曼不动杆菌具有分布广、易生存、耐药率高等特点，故临床应高度重视ICU昏迷患者鲍曼不动杆菌交叉感染防治。可能防治策略：(1)积极完善医院感染管理制度，对鲍曼不动杆菌感染昏迷患者进行单间隔离，严格洗手及无菌操作制度，规范侵入性操作及抗生素的分级管理，加强人工气道管理和环境监测、筛查；(2)积极治疗原发病及基础疾病，使病人早日苏醒恢复其道保护能力；(3)减少有创呼吸机使用时间和各种有创操作；(4)每日评估抗生素疗效并及时调整抗生素联合使用，并掌握本地区及本医院、本科室昏迷患者鲍曼不动杆菌的流行病学及耐药特点，实现最佳的治疗效果；(5)抗生素的限制性使用策略，需要临床药师及感染管理科定期在重症医学科指导临床用药，并强化医护人员及工人的鲍曼不动杆菌防治培训[9，15]；(6)加强对鲍曼不动杆菌耐药机制的研究，并开发合成新的有效抗生素，也可以研发鲍曼不动杆菌的预防疫苗，使机体具备一定的免疫力而不被感染[16]。只有形成一个综合的立体的全方位的鲍曼不动杆菌防控网络，才能有效控制ICU昏迷患者鲍曼不动杆菌的交叉感染。