侧前方入路与后侧入路手术治疗对胸腰段爆裂型骨折合并神经损伤患者神经功能的影响

秦建英 陈清汉

1)河南医学高等专科学校附属医院，河南 新郑 451191 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

胸腰段脊椎(T11～L2)由于特殊解剖位置和生物力学效应，在高空坠落或道路交通等意外事件中常因受到横向暴力而发生骨折，且其中20%～40%为爆裂性骨折常伴不同程度神经损伤[1]。DENIS等1983年提出的“三柱理论”认为胸腰椎爆裂性骨折发生的关键为中柱受损，同时可伴前柱损伤和后壁高度降低，骨折碎片在轴向暴力负荷作用下向四周爆散分离，造成脊柱稳定性破坏并向后方挤压椎管内结构，导致脊髓或神经根因牵拉或挤压发生损伤。目前合并神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折治疗原则为在脊髓减压同时重建脊柱稳定性，为促进神经功能恢复，缓解腰背疼痛和早期康复锻炼创造条件，其中侧前方入路和后外侧入路在临床均有广泛应用，但国内外关于两种术式治疗效果的报道存在较大分歧[2-3]。本研究主要从神经功能的角度评估侧前方入路和后侧入路治疗胸腰段爆裂型骨折合并神经损伤患者的临床疗效。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-05—2019-05河南医学高等专科学校附属医院骨科收治的90例胸腰椎爆裂性骨折患者临床资料进行回顾性分析并根据手术方式不同将患者分为前路组和后路组，其中前路组52例，男34例，女18例，年龄28～74(43.82±12.07)岁，受伤时间1～23(7.04±2.36)h；致伤原因为高处坠落16例，交通事故25例，重物砸伤7例，其他4例，骨折节段为T115例，T1214例，L115例，L210例，L38例。后路组38例，男23例，女15例，年龄31～72(45.13±10.98)岁，受伤时间1～26(6.74±2.19)h；致伤原因为高处坠落12例，交通事故20例，重物砸伤4例，其他2例，骨折节段为T112例，T1210例，L113例，L28例，L35例；临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经X线或CT等影像学检查证实胸腰椎爆裂性骨折(T11～L3)；(2)均为单一椎体骨折；(3)年龄18～80岁且基础健康状况良好；(4)Denis分型为B型且合并脊髓或神经损伤；(5)患者以及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：(1)伴恶性肿瘤或严重感染等基础疾病；(2)伴心、肝或肾等重要器官功能不全；(3)伴严重骨质疏松；(4)伴其他因素所致病理性骨折；(5)伴既往胸腰椎手术或外伤病史；(6)未完成随访或临床资料保存不完整。

1．2研究方法前路组采用侧前方入路进行治疗，患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证并向患者和家属交代注意事项，全身静脉麻醉，常规消毒铺巾后根据患者损伤情况选择左侧或右侧入路，其中T11～L1椎体于胸腹膜外进入，并可切断第10或11肋，L2椎体采用腹膜外途径并切除第12肋，采用钝性分离逐层进行剥离，显露胸膜和腹膜并切断膈肌脚，暴露伤椎后切断并结扎相应阶段血管，显示伤椎椎体，切除上下椎间盘和部分椎板实施减压，将伤椎复位清除突入椎管内的骨折块，截取钛网并以自体骨填充后植入伤椎追体内，确认位置满意后选择合适内固定器加压固定，再次检查后留置引流管并关闭手术切口。

后路组实施后外单侧入路治疗，患者术前准备和麻醉方法同前路组，患者取俯卧位并采用C形臂X线机定位损伤节段，以伤椎为中心作后正中切口并在椎管狭窄或神经功能障碍相对严重的一侧进行逐层剥离，充分暴露伤椎以及上下邻椎，在伤椎上下椎弓根分别置入2枚椎弓根螺钉，经减压侧椎板开窗进行椎管探查和减压，切除部分椎板及伤椎上下间隙对应的关节突，切断横突并分离椎体前方和侧方软组织，充分暴露伤椎并于固定侧经肌间隙打开通道安装连接棒，撑开伤椎后固定，将伤椎和突入椎管的骨折块复位，C形臂X线机显示完全复位后采用术中清除的自体骨填塞钛网，然后经脊髓外侧植入伤椎空腔内以重建伤椎，再次透视确定钛网正位和侧位分别位于中轴线和椎体中后2/3处，植骨棒加压固定后检查术野，留置引流管并逐层缝合切口。

术后均给予抗感染治疗1～3 d，同时酌情给予脱水、激素及神经营养等对症支持治疗并嘱患者合理饮食，术后1周开始在病床上进行腰背肌和下肢功能锻炼，1周后根据患者恢复情况尝试佩戴支具下床进行康复锻炼，锻炼时间持续至少3个月。术后均随访6个月，观察患者围术期指标、康复情况及并发症发生率。

1．3观察指标(1)围术期指标：前路组手术时间、术中出血量、术后引流量以及平均住院时间。(2)影像学评价：采用X线及CT检查并测量术前及术后6个月时伤椎矢状位Cobb角、椎体前缘高度百分比(AVH)及椎管通畅率(SCP)。(3)神经功能分级：采用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的脊髓神经功能障碍分级标准[5]评估术前及术后6个月时进行评估和分级，损伤程度从高到低分别为A～E级。(4)康复情况：分别于术前和术后6个月时根据日本矫形外科协会(JOA)制定的下腰痛评分标准进行评估[6]，改善率=(术后6个月评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%，其中改善率≥75%、50%～75%、25%～50%和<25%分别为优、良、中、差，优良率=(优+良)/总例数×100%。(5)并发症：前路组随访期间切口感染、内固定器松动及脑脊液漏等并发症发生率。

2 结果

2．1围术期指标比较前路组手术时间和术中出血量明显高于后路组(P<0.05)，术后引流量和平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2手术前后影像学评价结果比较术后6个月时，Cobb角明显降低(P<0.05)，AVH和SCP明显升高(P<0.05)，且前路组Cobb角低于后路组，AVH和SCP高于后路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3手术前后ASIA神经功能分级结果比较术后6个月时，ASIA神经功能分级较术前均明显改善(P<0.05)，且前路组ASIA神经功能分级优于后路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4术后康复情况比较术后6个月时，前路组康复情况明显优于后路组(P<0.05)，JOA评分优良率分别为82.69%和63.16%(P<0.05)。见表4。

2．5术后并发症比较前路组和后路组术后并发症发生率分别为11.54%和28.95%(P<0.05)。见表5。

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)平均住院时间(d)前路组52192.86±41.73471.35±92.68305.47±65.8313.08±2.95后路组38164.52±39.24382.10±84.91279.36±62.5412.63±2.87t值3.2634.6731.8980.723P值0.0020.0000.0610.472

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱损伤常见类型，文献报道其发病率在脊柱骨折中占比高达50%，且约70%与交通事故或相关高能量损伤有关，近年来由于工业化发展和意外事故增多，脊柱损伤发病率仍逐年增加，对患者身心健康和生命安全造成严重威胁[7]。随着医学水平发展和脊柱微创技术应用，合并神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折治疗水平获得明显进步，但开放性椎管内直接减压在改善神经功能和预后方面依然占有重要地位[8]。

前路和后路开放减压均有利于脊髓神经减压和重建脊柱稳定性，关于两种术式的优劣性一直是临床关注和讨论的重点，后外侧入路是治疗胸腰椎爆裂性骨折传统术式，但其在恢复脊柱正常形态和解除神经压迫方面的作用还存有争议，雷剑飞等[9]研究认为后外侧入路椎体次全切植骨融合钉棒固定有利于改善熊瑶后凸角，对胸腰椎爆裂性骨折治疗有效率明显优于侧前方入路。张官锋等[10]报道显示侧前方入路手术椎管内充分减压和维持椎体前缘高度方面具有良好效果，有利于促进患者神经功能恢复并改善生活质量。本研究对90例胸腰椎爆裂性骨折患者治疗情况进行回顾性分析，结果显示前路组手术时间和术中出血量均明显高于后路组，但术后引流量和患者平均住院时间均未见明显差异，表明后外侧入路手术有利于缩短手术时间并减少术中出血量，但对患者术后康复速度无明显影响，其原因主要为侧前方入路需要经胸腹腔进行操作，手术过程更为复杂且容易造成胸腔或腹腔脏器损伤，而后方入路解剖结构相对较为简单，故而所需时间较少且不易损伤周围软组织和内脏，此外后外侧入路可更清晰和充分地暴露伤椎侧方和上下间隙，经一个切口即可完成椎管减压和椎体三柱重建工作，可快速实现神经减压和椎体重建。文献报道后路手术虽然在纠正脊柱畸形方面效果显著，但矫形后稳定性较差且丢失率较高[11]。本研究采用X向和CT评估两种术式对腰椎爆裂性骨折椎体重建和稳定性维持效果显示，术后6个月时Cobb角明显降低，AVH和SCP均明显升高，且前路组Cobb角明显低于后路组，AVH和SCP明显高于后路组，表明前路手术更有利于恢复脊柱正常形态并维持稳定，对促进患者术后脊柱功能恢复和减少神经损伤均具有重要意义。目前普遍认为后路手术在处理椎体后部结构损伤方面更具优势，而维持椎体结构稳定性则主要依赖前柱和中柱[12]，前房入路手术可在直视下解除椎体骨折块对脊髓的压迫并植入钛网重建中柱稳定性，可有效减少术后椎体高度丢失，这对改善患者术后康复效果极为重要。

表2 2组手术前后影像学评价结果比较Table 2 Comparison of imaging evaluation results before and after the two

注：与同组术前相比，*P<0.05

表3 2组手术前后ASIA神经功能分级结果比较Table 3 Comparison of ASIA neural function grading results between the two groups before and after surgery

注：与同组术前相比，*P<0.05；与后路组相比，#P<0.05

表4 2组术后康复情况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of postoperative rehabilitation between the two groups [n(%)]

表5 2组术后并发症比较 [n(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓和神经损伤主要与骨折碎片挤压椎管和神经根等结构有关，林锦乐等[13]报道显示受伤节段、椎管狭窄率及后方韧带复合体损伤等均为临床常见危险因素。神经功能恢复情况是评价胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓和神经损伤治疗效果的主要内容，相关研究显示前侧方入路手术具有显露直接、椎管减压彻底及内固定可靠等优势，近远期疗效均值得肯定，但也有研究认为经后外单侧入进行椎管减压和内骨定疗效显著，较侧前方入路更具优势。本研究采用ASIA分级标准进行评估显示术后神经功能均明显改善，且前路组改善效果明显优于后路组，同时随访术后康复情况发现前路组优良率为82.69%，较后路组63.16%具有明显优势，分析其原因主要包括两个方面，一是后路手术虽然也可椎管减压，但在处理关节突和后纵韧带等结构时可能加重神经损伤，且矫形后丢失率较大的问题导致SCP减小也不利于术后神经功能恢复；另一方面为前路手术可在直视下解除突入椎管的椎体骨折块对脊髓的压迫，其减压效果较后路手术经椎板开窗更为显著，因此更有利于促进患者术后神经功能恢复。此外本研究随访显示术后并发症发生率分别为11.54%和28.95%，其中前路组发生切口感染2例，后凸畸形1例和腰背疼痛3例；后路组发生切口感染3例，神经损伤加重1例以及腰背疼痛7例，可见前路手术有利于减少感染和腰背疼痛发生，这与后路手术需要大范围剥离椎旁组织，容易造成神经损伤，或内固定器械压迫筋肉肌膜等因素关系密切。本研究主要主要通过回顾性分析比较前路和后路手术优劣势，样本容量较小且患者基本资料和治疗过程缺乏随机性，可能导致研究结果存在一定偏倚，因此后续还需要更多随机临床试验进行探讨和证实。

侧前方入路与后侧入路手术均为治疗胸腰段爆裂型骨折合并神经损伤患者的有效方法，其中后路手术有利于减少手术时间和术中出血量，前路手术对维持神经矫形后稳定性和促进神经功能恢复具有明显优势，同时还可减少术后并发症发生。