青海省第四人民医院收治新型冠状病毒肺炎危重型病例3例治疗经验分享

戴景涛，卓 玛，郗爱旗，丁月荷，马秀珍，韵 霞，张 润，王玉清，李 君，李积杰，多 杰，顾玉海，杨正平※，张永栋，鲍海华

(1.青海省第四人民医院，810007；2.青海省人民医院，810000；3.青海大学附属医院，810000)

从2019年12月底开始，新型冠状病毒肺炎(NCP)在我国发生，世界卫生组织将新型冠状病毒命名为COVID-19。青海省第四人民医院作为青海省级唯一一家传染病收治定点医院，收治确诊NCP患者15例。其中危重型3例，均为中青年男性，给予呼吸支持、营养支持，抗病毒、抗感染，调节免疫能力和输注恢复期患者血浆等治疗。至2020年2月18日，3例危重型患者1例痊愈出院、1例转为普通型、1例转为重型，均脱离生命危险。现就有关治疗经验体会总结如下。

1 关于氧疗及呼吸支持

青海地处高原，西宁地区平均海拔2 261米，大气压及空气氧气含量低。针对这一情况，我们使用ARDS柏林诊断标准矫正氧合指数计算公式矫正氧合指数，公式为PaO2/[FiO2×(实际大气压/101.3)]或(PaO2/FiO2)×(101.3/实际大气压)-标准大气压 101.3 kPa(760mmHg)。随海拔变化，氧合指数系数及大气压变化关系见表1。

表1 不同地区因海拔变化所致氧合指数系数及大气压变化关系

地区氧合指数系数海拔(m)大气压(kPa)西宁市1.31226177.35海东市平安区1.3211778.00海东市乐都区1.27198380.00格尔木市1.4280872.40海西州德令哈市1.43298270.90海南州共和县1.4284172.20玉树市结古镇1.58371064.00海北州海晏县1.47311069.00黄南州同仁县1.35248775.00果洛州玛沁县1.63398462.00拉萨市1.55365065.20

临床重型诊断标准(第五版NCP诊疗方案)：符合下列任何一项即是，呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤85%～90%(与当地海拔及是否患有“高红症”结合起来判断)；动脉血压分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)(校正后)≤300 mmHg。而危重型是在重型基础上出现：呼吸衰竭，且需要机械通气；休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

在NCP患者氧合持续下降的阶段，积极介入呼吸机治疗有望改善患者氧合，减轻呼吸肌疲劳，为后续治疗提供支持。本文所示3例危重患者入院后均先后给予鼻导管吸氧、面罩吸氧及高流量吸氧机治疗，在住院5～7天(病程14天左右)中均出现氧合、氧分压及血氧饱和度下降情况，氧合指数处于165～200 mmHg。此时胸部CT示双肺病灶加重，及时给予菲利普斯V60无创呼吸机辅助呼吸[CPAP(持续呼吸道正压通气)模式，压力在4～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、吸入氧浓度在35%～40%之间]，患者的氧合指数(OI)从最初阶段低于200 mmhg上升至300 mmHg以上。在治疗7～10天时随着肺部病灶吸收好转，均脱机成功，提示在早期开始出现氧分压、氧饱和度及氧合指数降低时，尽早、尽快应用呼吸机治疗。

2 关于输注恢复期患者血浆

应用恢复期患者血浆取得良好效果：恢复期患者体内有大量综合抗体。目前对于NCP没有特效药，而患者在被病毒感染后，自身免疫系统会针对新型冠状病毒出现免疫应答，产生相应的特异性抗体，当这些新型冠状病毒特异性抗体具备足够规模时，就有可能战胜体内的新型冠状病毒。而恢复期患者体内血液中往往就存在着足够数量的新型冠状病毒特异性抗体。据武汉报道，恢复期患者血浆抗体滴度在4周左右达到高峰，输注效果最佳。

我院自2月10日开始应用恢复期患者血浆(各50mL)予3例危重症患者；于12日再次给予3例危重患者输注治愈患者血浆各50 mL，共计100 mL/人，对比输注前后胸部CT图、血气分析结果及症状显示效果良好(未检测患者输注血浆前后病毒抗体滴度，故无法更精确判断治疗效果)。

3 关于免疫球蛋白、激素及注射用胸腺法新治疗

3例危重患者均在入院治疗5～7天后(病程10～14天)、病情无明显好转、甚至1例加重情况下静脉滴注人免疫球蛋白(20～25g/日)、甲基泼尼松龙(40mg，2次/日)，疗程3天，患者发热、咳嗽、胸闷、气短症状均得到明显改善，胸部CT示肺部病灶吸收好转。短期应用未出现明显不良反应，建议在病情10～14天(新型冠状病毒控制阴转情况下)中及时应用，可促进肺部病灶吸收及提高免疫力，3例患者均取得良好效果；后续给予注射用胸腺法新(1.6mg/日)及免疫球蛋白治疗，未出现病情反复，病情持续好转。

4 关于抗病毒、抗感染药物的使用及其副作用

关于抗病毒治疗：①目前对于NCP的诊治提倡早期进行抗病毒治疗，其中洛匹那韦/利托那韦片为逆转录病毒抑制剂，有效成分洛匹那韦和利托那韦均为细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂，因此会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。1例中年男性危重型患者基础疾病为高血压、血糖升高，病程中出现顽固性高血糖(最高18mmol/L)，一方面需要考虑应激性高血糖的可能，另一方面洛匹那韦/利托那韦也有致血糖升高的可能性，给予胰岛素及二甲双胍降糖治疗后，随着病情好转及停用抗病毒药物后血糖恢复正常。3例患者均出现程度不一的肝功能损害，考虑可能系病毒损害或抗病毒药物洛匹那韦所致，均给予保肝治疗。其中1例合并乙型病毒性肝炎，除给予双环醇、异甘草酸保肝治疗外，加用恩替卡韦行抗乙肝病毒治疗，目前肝功均恢复正常。②利巴韦林为第五版NCP治疗指南推荐药物，3例患者中，有2例在应用洛匹那韦/利托那韦治疗5天后因无效、甚至病情加重换用利巴韦林(0.5g，3次/日，静脉滴注)，因同时加用免疫球蛋白及激素等治疗，故疗效尚不确定。其中1例出现白细胞降低(2.6×109/L)，予粒细胞刺激因子治疗后恢复正常。所以不管是洛匹那韦/利托那韦，还是利巴韦林，治疗效果尚不明确，同时需密切关注其副作用。

关于抗感染治疗：入院时3例患者有2例胸部CT示双肺多肺叶病灶，考虑重症肺炎，1例患者胸部CT示双下肺病灶较局限，但发热明显(最高39.4℃)，炎性指标(降钙素原、C反应蛋白)升高，均给予莫西沙星注射液(0.4g/日)行抗感染治疗，治疗5～10天不等，效果欠佳：2例重症肺炎患者双肺病灶无明显吸收、1例发热患者发热未控制，且1例因患者出现严重心肌酶升高(肌酸激酶2700U/L)而停用，积极给予复合辅酶、磷酸肌酸营养心肌后好转，故我们认为，莫西沙星抗感染治疗效果欠佳，应用时机及疗效有待进一步观察，且需密切监测莫西沙星的心脏毒性问题。

5 关于营养支持及肠道功能评估与维护

危重症患者需补充足够能量及液体，特别是合并高热患者，要关注体内液体、酸碱及电解质平衡问题。目前已知新型冠状病毒能在胃肠道上皮细胞上表达，导致肠道损伤，而呕吐、腹泻被认为是NCP的临床表现之一，而应用抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦片也可导致腹泻等不良反应，因此，治疗上会面临一定的挑战。3例NCP危重型患者有2例出现了消化道症状，其中1例为轻型恶心、腹泻，未予特殊处理，3～4天后自行缓解，考虑新型冠状病毒感染所致；1例严重呕吐，大便次数增多，停用洛匹那韦/利托那韦片后自行缓解，考虑为药物副作用。另外此3例患者饮食尚可，未给予额外肠外营养支持，若存在进食差及严重恶心、呕吐等，建议给予足够肠外营养支持治疗。

6 关于中成药血必净的治疗

《第五版诊疗方案》突出了中西医结合理念，并多次提及血必净注射液应用，特别针对重症急性炎症反应综合征。当病情进展到血瘀症时，会发生一系列病理变化，如肺部毛细血管内皮损伤、通透性增高，造成肺水肿；凝血系统、纤溶系统及抗凝系统功能失调，最终导致微血栓及微循环障碍，各器官缺血缺氧，造成多器官功能障碍，严重者可发展为脓毒血性休克，早期应用血必净，可在一定程度上减少血管内皮损伤，降低凝血功能障碍的发生率。阻止毒症向血瘀症发展，是血必净应用的理论基础[1]。此3例危重患者入院后应用血必净(50～100mL，2次/日，疗程10天)取得一定疗效(因是在综合治疗基础上取得的，具体疗效不好评估)，建议在患者存在重症感染、高热情况下应用。

7 总结

因是全新冠状病毒感染，尚无明确有效抗病毒药物及疫苗，传播途径也从最初的飞沫传播到现在的接触传播等，国家诊疗方案也在随着对疾病认识的明确而不断完善。①对3例危重症的治疗情况看，危重患者治疗重点在呼吸支持和激素、免疫球蛋白及恢复期患者血浆输注等治疗上，可据情况加用抗感染及抗病毒药物，具体哪种治疗药物有效，尚无直接证据，需进一步临床验证。②相比于平原地区，青海空气稀薄、氧含量低、气候干燥，患者对缺氧耐受性更差，肺部病变更易造成呼吸衰竭；危重症特点是发病2周左右突然加重，发热与呼吸困难相关性明显，患者低氧对心率、呼吸频率影响较小，具有“欺骗性”，不仅要关注胸部影像学改变，还要时刻关注血氧分压、血氧饱和度、氧合指数等变化，积极应用氧疗，对改善患者缺氧及尽快恢复肺功能具有积极意义。