青海省首例新型冠状病毒肺炎临床特征分析

郗爱旗，卓 玛，马秀珍※，丁月菏，戴景涛，马晓莉，辛晓恩，杨正平，多 杰，顾玉海，阿祥仁&

(1.青海省第四人民医院呼吸科，西宁 810000；2.青海省省人民医院重症医学科，西宁 810007)

1 诊疗情况

患者男，27岁，未婚，工人，发病前5天在疫区工作，于2020年1月21日返回青海西宁，在居住地附近医院自愿检测血常规、胸片均无异常。于23日自感发热、咳嗽、咽部不适，自测体温(T)37.1°C。当日血常规检查示淋巴细胞计数为21.1×109/L；胸部CT示右上肺小结节影，考虑肺部感染，高度怀疑COVID-19。23日收入留观病房。入院后测血氧饱和度(SpO2)最低为89%。西宁市城中疾病预防控制中心立即对患者进行鼻咽拭子2019-nCoV病毒核酸检测，24日初筛结果示阳性，列为疑似病例，立即予洛匹那韦片利托那韦片(2片，2次/天)、重组人a-2b干扰素行抗病毒治疗。25日，国家预防疾病控制中心复测2019-nCoV病毒核酸结果为阳性，经省级医疗救治组专家会诊研判，根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版)确定该患者为青海省首例COVID-19患者。

26日患者自觉症状改善，复查血常规示白细胞计数为5.12×109/L，淋巴细胞计数为1.65×109/L。肝炎病原学检查示表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗体(HBcAb)这三项分别为阳性。乙肝病毒的脱氧核糖核酸检查结果为1.08×108/L。CD3检查结果为56.2，CD3/CD8为12.2，均明显下降。肝功能未见异常。

29日CT示肺部病灶扩大；血常规示白细胞计数为0.57×109/L，淋巴细胞计数为1.80×109/L。30日复测2019-nCoV病毒核酸结果为阳性，调整用药方案，用盐酸奥司他韦胶囊(75mg，2次/天)行抗病毒治疗、莫西沙星(0.4g/kg，1次/天)行抗感染治疗。

2月1日血常规白细胞计数为4.20×109/L，淋巴细胞计数为1.64×109/L。5日白细胞计数为4.49×109/L，淋巴细胞计数为2.43×109/L；2019-nCoV病毒核酸结果为阳性。加用血必净(50mL，静点，2次/日)。7日CT示病灶明显吸收，9日2019-nCoV病毒核酸结果首次示阴性，于11日顺利出院。

2 临床表现

于1月23日自感发热、咳嗽、咽部不适，自测体温37.1 ℃。入院检查：T为37.3 ℃，SO2为89%，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。于25日患者症状缓解，T为36.6 ℃，SO2波动于92%～96%。

实验室检查：血常规在患者整个发病过程中无明显改变，但起病后第 4～10天(抗病毒治疗第2天后开始)，淋巴细胞计数虽在正常范围内，但在病程中反复波动，尤其在1月26日～2月1日期间较入院时下降，病程后期又逐渐升高(表1)。

表1 青海首例COVID-19患者的血常规变化情况(×109/L)

日期白细胞计数淋巴细胞计数1月23日5.742.271月26日5.121.651月29日4.571.802月1日4.241.642月5日4.492.43

胸部CT检查：入院首日示右上肺小结节影，考虑肺部感染；治疗第6天示右上肺病灶增多、第16天示右肺炎性病变较前吸收明显(图1)。

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图1 青海首例COVID-19患者治疗前后CT图

3 讨论

COVID-19确诊主要在流行病学史的基础上结合临床表现、影像学改变(优先推荐胸部CT)及病原学检查。因实验室确诊需要时间、胸片漏诊率高，加之病变初期多无异常表现，且早期患者症状轻微，给诊断带来巨大挑战。

COVID-19患者胸部影像学临床特点为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[1]。实验室检查示白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数以明显下降为主[1]。

本例患者发病前有疫区居住史，有低热、咳嗽、咽部不适，临床症状和流行病学史典型，为临床医师早期发现患者提供依据。该例患者在实验室检查方面，早期无明显的特异性，淋巴细胞计数入院时没有明显降低，但在治疗过程中，尤其在1月26日～2月1日期间在正常范围内明显下降，提示病毒在损害机体。经干预治疗后病情在一定程度上得到控制，淋巴细胞继续下降情况得以改观。2月26日(两周后)随访：患者感觉良好，无任何不适；血氧饱和度为96%，白细胞计数为8.66×109/L，淋巴细胞计数为3.42×109/L，各项指标均较发病期明显上升；肺部病灶基本吸收。

本例患者早期肺部病灶发生部位与COVID-19胸部影像学特点不十分相符、病灶形态亦不十分典型，因此早期单一依靠影像学检查会给诊断带来困难。COVID-19引起的肺部损伤除病毒本身损伤外，其诱发的免疫反应可加速进展，合理应用抗生素可减轻全身炎症反应综合征(SIRS)、改善预后，但应掌握时机，权衡利弊谨慎使用。早期使用抗生素防止继发性感染可能，有细菌感染证据予以经验性用药，再根据药敏实验进一步调整。[2]本例患者在病程中也经验性使用抗生素行抗感染治疗，疗效明显。

本例患者属于普通型COVID-19，临床症状在抗病毒治疗初期均已缓解，影像学改变在调整治疗后亦明显好转，临床上容易被忽略。综上所述，对临床症状轻、影像学改变不典型的患者要引起高度重视。该例患者作为青海首例成功治愈患者，为后续确诊患者的临床治疗以及我省的整体防控积累了经验。