新型冠状病毒肺炎患者不同发病时间的胸部CT图像变化观察

姜相森，王涛，占春华，翟乃亮，逯峰，韩其政

1山东大学附属山东省立第三医院,济南250031;2山东省滨州医学院附属医院;3湖北黄冈浠水县人民医院;4山东省耳鼻喉医院

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是指由2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感染所致的肺炎。由于 COVID-19具有传染性较强，人群普遍易感等特点，早期诊断、早期隔离治疗对疾病预后和疫情控制具有重要意义。目前2019-nCoV核酸阳性或病毒基因测序阳性是确诊依据重要一项，胸部CT作为呼吸系统疾病最常用的影像学检查手段在COVID-19诊断及病情评估中有不可替代的作用[1]。既往国内有COVID-19住院就诊患者肺部动态CT变化的相关报道，而患者出现临床症状到住院就诊往往存在一定的时间间隔。因此本研究将患者出现临床症状时间与每次CT扫描间隔时间作为观察节点，观察了不同发病时间COVID-19患者的胸部CT影像特点，以期对临床诊治和管理起到一定指导作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月25日～2月29日山东省援湖北医疗队接管的黄冈市浠水县人民医院住院的COVID-19患者38例，均经核酸检测确诊，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的诊断标准[2]。男21例(55.3%)、女17例(44.7%)，年龄27～75岁、平均年龄50.7岁。普通型35例、重型3例。34例(89.5%)有疫区生活、旅行史或与确诊患者密切接触史，2例(5.3%)否认COVID-19密切接触史，2例(5.3%)接触史不详；合并高血压及糖尿病史2例，高血压病史2例。发热32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，胸闷10例(26.3%)，乏力6例(15.8%)，腹泻2例(5.3%)。38例患者均在发病不同时间接受了胸部CT扫描。

1.2 CT图像分析方法 查阅病历资料，记录患者首次出现临床症状时间与CT扫描间隔时间(包括与CT复查间隔时间)。图像分别由经验丰富的一名影像科医师和一名临床医师进行独立阅片，记录每次CT检查病灶部位、数目、形状、密度、边界，胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结等结果。病变进展的诊断标准为CT复查病灶增多、范围扩大，部分病灶实变、密度增高，GGO与实变影共存，可伴有小叶间隔增厚[2]。

2 结果

CT检查173例次。COVID-19患者出现临床症状(发病)第1～3 天、4～6 天、7～9天、10 天首次进行CT检查分别为21、12、4、1例，两次CT复查间隔时间为2～10 d、多数患者为3～5 d，每例患者观察期间CT检查最少3次、最多7次。

2.1 COVID-19患者不同发病时间CT影像学基本表现 病变双肺散在多发分布28例(73.7%)，4个肺叶受累3例，3个肺叶受累3例，2个肺叶及单肺叶受累各2例。影像学表现以双肺散在、多发、肺野外周区及背侧分布为主。其中首次CT检查表现为磨玻璃样密度影(GGO)35例(92.1%)，斑片状实变、亚实变11例(28.9%)，小叶间隔增厚20例(52.6%)，纤维索条影2例(5.3%)。复查CT显示肺内GGO病变有逐渐减少，纤维索条影逐渐增多。发病第1～3 天、4～6 天、7～9 天、10～12 天、13～15 天、16～18 天、>19天GGO分别为21、16、21、17、15、12、13例，斑片状实变、亚实变分别为3、2、16、21、29、23、23例，小叶间隔增厚分别为11、9、19、18、25、23、22例，纤维索条影分别为0、0、2、6、2、24、25例。

2.2 COVID-19 患者不同发病时间CT影像学的动态表现 见图1。发病第1～3天，21例(100%)患者进行CT检查，CT表现为斑片状楔形、扇形、类圆形或不规则形GGO样病灶，部分病灶长轴与邻近胸膜平行，3例(14.3%)GGO亚实变、密度欠均匀，11例(52.4%)小叶间隔网格状增厚。发病第4～6 天，17例进行CT检查(复查CT 5例，首次CT检查12例)，5例(29.4%)病变进展，表现为GGO增多、增大、密度增高，出现斑片状实变及亚实变，部分融合，小叶间隔增厚呈网格状。发病第7～9天，24例进行CT检查(复查CT 20例，首次CT检查4例)，13例(54.2%)病变进展，7例(29.2%)病变吸收好转，表现为病灶缩小、病灶数目减少、病变密度减低，边缘模糊，并出现纤维索条影。发病第10～12天，25例进行CT检查(复查CT 24例，首次CT检查1例)，病变进展9例(36.0%)、病灶吸收13例(52.0%)、复查无明显变化2例。发病第13～15天，30例进行CT检查(复查CT 30例)，病变进展3例(10.0%)、病灶吸收27例(90.0%)。发病第16～18天，26例进行CT检查(复查CT 26例)，吸收好转25例，1例(3.3%)患者发病第17天复查病变进展。发病第19天以上，30例进行CT检查(复查CT 30例)，26例病变进一步吸收缩小、病灶减少、密度变淡，但病变吸收较前期减缓，4例复查稍有吸收， 2例纤维索条样影吸收消失，1例胸腔少量积液，肺门纵隔未见肿大淋巴结。COVID-19 患者不同发病时间CT图像见图1。

3 讨论

COVID-19传染性较强，主要通过飞沫和接触传播，长时间在相对封闭的环境中，存在经气溶胶传播可能，而且潜伏期患者和无症状病毒携带者也具有传染性[2、3]。潜伏期一般为1～14 d，多数在感染后3～7 d出现症状，存在极少数病例潜伏期超过14 d，

注： 患者女，45岁，咳嗽伴少量白黏痰入院，有疫区工作史，核酸检测阳性。A：发病第1天CT 检查双肺下叶GGO，右肺下叶为著，小叶间隔增厚。B：发病第4天，右肺下叶GGO形态变化，可见少许实变。C：发病第12天，右肺病变范围缩小、部分实变，部分密度减低，边缘模糊，并出现少许纤维索条影，左肺下叶病变部分实变。D：发病第15天CT复查右肺病灶进一步吸收，实变影基本吸收，局部呈纤维索条影，边缘较清晰，左肺下叶病灶吸收消失。E、F：发病第19天、24天CT复查右肺病灶进一步吸收，局部呈纤维索条影逐渐吸收。

图1 COVID-19患者不同发病时间CT图像

最长者甚至可达24 d[4]。早期临床表现主要是发热、咳嗽、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状[5]。在本研究中38例患者出现发热32例(84.2%)，咳嗽30例(78.9%)，与文献报道基本一致。目前确诊标准主要以呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性或者呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源[6]。虽然以RT-PCR法检测呼吸道标本中的2019-nCoV，一般能在4～6 h获得结果[5]，但由于各种原因影响核酸检测结果的准确性，可出现假阴性[7]。近期有研究者在1 014例COVID-19患者进行RT- PCR检测，阳性率为59%(601/1 014)，而在同一组患者中胸部CT扫描的阳性率为88%(888/1 014)[8]，在RT-PCR检测核酸阳性患者中，CT检出COVID-19的灵敏度为97%。同时近期也有研究者在CT与核酸检测在COVID-19诊断的应用中也发现核酸检测在操作过程中导致假阴性的因素较多[9]。因此胸部CT用于COVID-19的诊断，是RT- PCR检查的重要补充工具，具有不可替代的意义。

胸部高分辨率CT(HRCT)为当前筛查COVID-19的首选影像学检查手段。根据肺部CT表现和病变演变，COVID-19可分为4期，不同分期影像学表现有所重叠[10～15]。早期多见于发病1周内，病灶呈双肺单发或多发，多位于肺外周或胸膜下，多为淡薄斑片状GGO，亦可见斑片状或类圆形。随病变进展，GGO密度逐渐增高，可见增粗小血管影或局部小叶间隔增厚。进展期病灶多发，表现为GGO增大、部分融合或伴有实变，密度逐渐增高，病变呈双侧非对称性胸膜下分布[16]。重症期(危重症)相当于疾病晚期，双肺病变弥漫性、广泛性进一步进展，部分可呈“白肺”表现[17]。病变发展迅速，以实变为主，合并GGO，可见支气管充气征，48 h可增加50%以上。转归期，病灶密度减低、缩小或吸收，部分病例可见纤维索条样影。

我们观察的38例患者均获得及时有效治疗，未出现病情急剧恶化或死亡，但整个诊疗过程中患者胸部CT表现会随着病情演变而出现变化。GGO主要出现在病变早期，发病第1～3天和第3～6天最明显，代表组织急性损伤，病理改变主要以渗出液和炎细胞浸润为主[18]。随着病程发展，GGO可增多、增大、部分融合，7～9 d后新发GGO例数逐渐下降，这与既往研究[19]中发现GGO在入院后 2～5 d 最为常见的结论基本一致。随病变进一步进展，渗出液和炎性细胞浸润加重，毛细血管容量增加，肺泡内的渗出增多并伴有胶原蛋白释出，肺泡内壁可形成玻璃样物质膜而引起肺泡壁增厚[20，21]，此时影像表现病变以实变、亚实变、小叶间隔增厚为主，GGO逐渐减少。患者经临床治疗干预及病情演变，渗出液逐渐吸收减少，炎性细胞浸润减轻，实变病灶逐渐吸收减少，密度不均匀减低，范围缩小，边缘不清。纤维索条影自发病第7～9 天出现呈逐渐增多趋势，随着CT复查发现纤维索条影有范围逐渐缩小，边缘清楚趋势，观察中2例患者索条影发病第19天后吸收消失，分析原因笔者认为可能与肺泡内渗出成分如炎性渗出液或胶原蛋白吸收有关，具体机理有待商榷，可在以后的随访复查中进一步观察探讨。COVID-19患者肺部CT表现随时间演变有一定特征和变化规律[22,23]，在对病变转归观察过程中我们发现发病第4～9天病变进展明显，第10～12天，病变吸收则逐渐占据优势，第13～15天病变开始明显吸收(90%)。这与既往研究[19]患者在入院第6～9天肺内病变进展最为明显，第10～14天吸收较为明显的结论基本一致。出现这一演变过程机制目前尚不明确，可能与病毒感染过程和临床干预有关。本研究中，1例患者第17 天CT复查时病变有进展，后经临床治疗干预，复查病变吸收好转。

总之，胸部CT能充分显示COVID-19患者不同发病时间病灶的形态、数目、分布和随时间的变化特点，结合患者临床表现及实验室检查，有助于指导临床早诊断、早隔离、早治疗，并可作为评价临床综合治疗效果的依据。本研究首次将患者出现临床症状时间与每次CT扫描间隔时间作为观察节点，同时发现部分纤维索条影可吸收。不足之处样本量较小，对发现2例完全吸收的纤维索条样影吸收原因未予进一步探讨分析。影响患者影像学表现的因素较多，如药物的应用、患者基础疾病等，这将在以后观察中进一步完善。