快速康复联合髓内钉治疗肱骨近端骨折患者的护理体会

朱雪莉

(广州医科大学附属第五医院，广东 广州)

0 引言

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，约占全身骨折的4%-5%[1]，在临床较为常见。对于稳定型或有轻微移位或某些特定类型的移位的肱骨近端骨折，采用保守治疗便可取得良好效果[2]，而移位明显或不稳定型肱骨近端骨折多采用手术治疗，但使用锁定钢板还是肱骨髓内钉治疗效果最佳，目前仍存在较多争议[3]。快速康复护理是指通过多学科协作，运用经过循证实践的一系列护理措施，优化围手术期流程，以促进患者早日康复出院的护理模式[4]，经过二十多年的发展，现已广泛应用于普通外科、泌尿外科、妇科等专科，在骨科的应用也正在逐步成熟中。我院2017 年8 月至2018 年7 月对46 例肱骨近端骨折患者采用快速康复护理联合肱骨髓内钉内固定术治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年8 月至2018 年7 月46 例肱骨近端骨折患者作为研究对象，其中男14 例，女32 例，年龄分布在46-103 岁，平均76.3 岁。骨折类型：肱骨外科颈骨折36 例，肱骨上段并肱骨大结节撕脱骨折8 例，肱骨头颈骨折2 例。受伤原因：不慎跌倒32 例，外伤14 例。合并疾病：高血压28 例，糖尿病11 例，冠心病2 例，慢性阻塞性肺部疾病1 例，尿毒症1 例，其他部位骨折6 例。手术方式均为插管全麻下行肱骨近端骨折切开复位髓内钉内固定术。

1.2 手术方法

麻醉满意后，患者取沙滩椅位，患肢肘部屈曲，肩关节呈后伸位。C 臂透视下予以牵引复位，自肩峰前方行横行切口长约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，分离部分三角肌至肱骨头顶点处。自肱骨头顶点处开口，扩髓至合适大小，推入肱骨髓内钉。透视良好，近端在瞄准器定位下分别取三个进针点，逐层切开皮肤皮下，直钳分离至肱骨，顺导钻方向打骨孔至肱骨近端，取三枚合适长度锁钉拧入，术中透视位置良好。远端在瞄准器定位下分别取两个进针点，逐层切开皮肤皮下，分离至肱骨，钻破骨双层皮质后置入两枚锁钉，再次透视内固定位置良好，固定牢靠，检查肩关节被动活动可，固定可靠。严密止血后，生理盐水冲洗伤口，逐层关闭伤口，无菌敷料覆盖。

1.3 护理

根据《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[5]，结合本组患者实际情况，制定围手术期护理流程(见表1)，主要从术前、手术当天、术后早期展开，对合并有高血压、糖尿病的患者，增加血压、血糖的监测与管理。

1.4 效果评价

患者满意度采用本院住院患者满意度调查表，出院时评估；疼痛采用VAS 评分，分别在入院时、术后6h、术后第三天及出院时评估；肩关节功能评估采用Constant 评分，分别在术前及术后三个月复查时评估。

2 结果

46 例患者均获得随访。患者满意度：90 分以上达95.7%，80-90 分占4.3%；疼痛：入院时VAS 评分为(6.8±1.9)分，术后6h为(4.6±2.1)分，术后第三天为(3.3±1.2)分，出院时为 (1.0±0.4)分；围手术期并发症：术后出现肺炎并贫血、心力衰竭1 例、尿毒症脑病1 例；Constant 评分：术前为(32.56±4.4)分，术后三个月为(68.39±6.5)分。平均住院时间10.1 天。

表1 快速康复理念下的围手术期护理流程

3 讨论

肱骨近端骨折多发生在老年人，本研究中60 岁以上患者占71%，受伤原因中87%是不慎跌倒所致，这可能与老年患者本身存在骨质疏松、属跌倒高风险人群等有关[6]。与锁定钢板内定术相比，肱骨髓内钉技术具有对软组织损伤小，出血少，手术时间短，不易感染等优点[7]，这使老年患者术后出现血容量下降、低血糖、切口长时间疼痛等反应也减少，在身体上易于耐受，利于早期功能锻炼。

然而远期看来，肱骨髓内钉内固定术后出现近端螺钉松动、骨不连、肱骨头缺血性坏死、肩峰下撞击感等并发症的情况也常见报道[8,9]。但在本次研究中所有患者在观察期均未出现上述并发症。这可能与本次研究病例有限、观察时间短，某些并发症暂未呈现出来有关。

快速康复外科(ERAS)的基本原理是减少不良应激反应[4]，具体措施大体包括术前做好健康宣教、改善营养状况、增强心肺功能、缩短禁食禁饮时间，术中优化麻醉方式、控制液体入量、保温，术后做好疼痛管理、尽早拔除管道、经口进食、早期活动等。

本研究遵循了ERAS 的实施原则，同时“因地制宜”，针对高龄患者，加强了呼吸系统的管理，术前完善肺功能检查，教会患者肺康复锻炼方法[10]，具体为：①深呼吸训练，15-20mim/次，4 次/天；②深呼吸联合咳嗽咳痰训练，15-20mim/次，4 次/天；③步行训练，20-30mim/次，2 次/天；④健肢全关节活动20-30mim/次，2 次/天(卧床患者不需做③)。仅有1 例患者术后发生了肺部感染。术后，本研究也制作了详细生动的功能锻炼指导手册，强调麻醉清醒后即开始锻炼，循序渐进。早期(术后0-1 周)行患肢肌肉的等长舒缩活动及远端关节活动，如患肢手掌握拳运动、手腕屈伸运动及肘关节活动，强度逐渐递增；中期(2-3 周 )练习肩关节被动活动，如钟摆运动、画圈运动、上举活动等；后期(4 周后)加强肩关节活动范围及强度，可做举臂摸头、反臂摸腰、后伸、画圏、划船、爬墙等运动[11-12]。出院时每人发一本手册，定期随访，督促居家锻炼。

快速康复护理联合髓内钉治疗老年肱骨近端骨折，从治疗到护理都遵循以患者为中心，以减少应激反应为原则，更加人性化，对患者的满意度和康复都起到良好的促进作用。