早期活动对预防ICU 机械通气患者谵妄的应用研究

吴艳丽，吴香花，程维

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉)

0 引言

谵妄是一种神经系统功能障碍急性发作的综合征[1]，其特征是以基线心理状态的发生变化，思维混乱或意识状态改变为表现，患者会出现定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、烦躁不安、恐惧。一项系统评价显示，机械通气是增加ICU 患者谵妄风险的危险因素之一[2]。有研究表明[3-5]，ICU 机械通气患者谵妄发生率为47%～85%之间，谵妄可能引起严重的危害：诱发了患者认知功能障碍，增加了患者病死率、延长了患者住院天数、增加了患者医疗费用等。谵妄可以导致患者出院后数月甚至数年内仍然可引起认知功能障碍[6]。文献报道[7,8]，ICU 机械通气患者早期活动可以增强其自主呼吸和脱机的信心，增加战胜疾病的勇气，降低谵妄的发生率和持续时间。基于此，在过去的一年中，本研究在ICU 机械通气患者在实施常规护理干预的基础上适度增加了早期活动，观察早期活动结合常规护理干预对 ICU 机械通气患者谵妄发生率的影响，现报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2019 年2 月在本科室住院期间并且接受机械通气治疗的患者309 例，依据随机数字表达法将其分成2 组，包括对照组(153 例)和观察组(156 例)。纳入标准：(1)年龄＞18岁；(2)在ICU 接受治疗并且接受机械通气治疗者；(3)ICU 治疗时间＞24h；(4)机械通气治疗总时间＞48h。(5)取得患者及其家属的统同意。排除标准：(1)有精神疾病患者；(2)有器质性脑损伤或深度昏迷者；(3)有活动禁忌的：肢体静脉血栓者。所有入组患者及其家属对本研究知情，并自愿签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者住ICU 后，均给予ICU 机械通气常规护理，护理内容如下：①专科护理：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施，保持患者的舒适和功能体位；②心理干预：对每位入住ICU的患者在4 小时给予心理评估，并根据该患者的具体心理特点给予干预，给予正能量，对患者提出的要求尽量满足；③保证患者充足的休息，对于那些难以入睡的患者，可以考虑加以阿普唑仑、盐酸佑美托咪定等辅助药物，促进患者的睡眠； ④疼痛干预；对患者的疼痛，必要时可给予舒芬太尼等镇痛药。

1.2.2 观察组在常规护理干预基础上加以早期活动，早期活动实施方案如下。

1.2.2.1 早期活动小组的组建

由1 名主治医生、2 名主管护师、1 名康复治疗师、1 名心理治疗师等多学科专业人员组成，共同协作制定早期活动方案，主治医生是指导药物的负责人；主管护师负责进行专业技能的培训，包括谵妄的预防、影响因素等；康复治疗师对患者进行评估，根据患者病情、肌力评分、意识情况确定活动等级并具体实施，每天准确记录活动实施进度，搜集资料，具体活动步骤见1.2.2.3；心理治疗师对患者的身体、心理状态做好评估，及时发现患者的心理问题，对出现心理状态异常者，及时给与心理疏导，安抚患者，让他保持良好的情绪和心态来接受治疗。

1.2.2.2 培训及考核内容

活动开始前由组长对护理人员进行培训，培训内容主要包括规范早期活动的操作指导、患者发生紧急意外情况及非计划性拔管的处理。每天早上，由观察小组成员对患者的肌力进行评估，并根据患者的实际情况制定具有针对性的早期活动计划，然后联合管床的责任护士共同协助并且督促患者对活动计划的实施。日常活动分成2 次/天，30min/天。由小组护士每天准确记录活动实施进度，并根据患者病情恢复情况合理调整患者的活动进度。早期活动应遵循循序渐进的原则[9]，根据患者的身体状况，采用由轻至重的活动强度来进行全身活动。护士长和研究员定期评价当月实施情况、检查活动的进展情况以及具体实施情况，总结本月活动的发展、实施效果、讨论和分享存在的问题，制定一个月的计划。

1.2.2.3 早期活动的实施步骤

通过前期阅读相关文献[10-14]，并结合科室的现状，充分考虑方案的可行性及有效性，特制定出本研究的早期活动干预方案。为五个阶段实施，第1 阶段：以上肢、下肢及胸部的床上活动为主，被动肢体锻炼及主动肢体锻炼相结合，鼓励患者早日进行主动锻炼，有平卧要求的患者，或者颈椎患者，鼓励他们做脚尖的上抬运动；第2 阶段：在进行第1 阶段的基础上加以床边坐立，患者能耐受主动肢体锻炼15-30min 后可以在有辅助或者无辅助下进行床边坐立，床边坐立时保证患者双腿下垂并可轻微摆动。第3 阶段：在第1、2 阶段基础上加以椅子坐立，患者耐受床边坐立15-30min后在有辅助或无辅助的基础上进行下床椅子坐立；第4 阶段：在第3 阶段的基础上帮助患者站立，患者耐受坐椅子30min 后可以进行站立练习；第5 阶段：基于站立练习的基础上进行步行锻炼，包括步态训练、辅助行走及无辅助行走。另外科室备有床上脚踏车，患者下肢肌力达到4 级者，可以鼓励患者进行床上脚踏车的运动[15]，给患者穿上下肢弹力袜，患者通过自主踩踏床上脚踏车进行下肢活动，密切观察患者病情，保证安全。所有以上步骤均以患者的生命体征平稳为前提，如果在任一阶段出现呼吸急促、饱和度降低、患者自诉累，难以适应，应立即停止活动，给予卧床休息。另外，整个活动必须逐步在康复治疗师指导下进行并且逐步缓慢的增加活动强度及时间，在实施早期活动期间必须减少非计划拔管的发生。

1.3 评价指标

①谵妄发生率：采用CAM-ICU[16-18]来评估患者的谵妄状态、包括意识状态的急剧变化或者反复波动、注意力缺损、思维混乱、意识变化4 个方面特征，有一个方面出现阳性即可表示患者出现了谵妄，评估时间分别在应用呼吸机24h、24～72h、＞72h 这三个阶段进行。②比较两组患者机械通气时间：计算患者从开始机械通气到结束机械通气的时长；③ICU 住院时长：患者入住ICU 的总天数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件对所得数据行统计学分析，机械通气时间、住院时长用()表示，采用两独立样本t 检验进行统计分析；频数资料以率值(%)描述性分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

对照组男81 例，女72 例；年龄28～62；岁，平均(43.24±10.25)岁；疾病类型：呼吸系统疾病47 例，消化系统疾病25 例，术后患者35 例，其他46 例。观察组男87 例，女69 例；年龄27～63 岁，平均(43.15±10.37)岁；疾病类型：呼吸系统疾病51 例，消化系统疾病47 例，术后患者51 例，其他7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般社会人口学基本情况比较

2.2 两组入住ICU 机械通气谵妄发生率比较

两组ICU 机械通气24h 内谵妄发生率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组在入住ICU 24～72h、＞72h 谵妄发生率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组入住ICU 机械通气时各时点谵妄发生率(%)

2.4 两组患者械通气时间、ICU 住院时间的比较

比较观察组机械通气时间、ICU 住院时间较对照组短，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组临床相关指标比较

表3 两组临床相关指标比较

组别 机械通气时间(d) ICU 住院时间(d)观察组(n=156) 2.78±1.41 6.28±0.95对照组(n=153) 5.37±2.47 9.74±4.57 t 11.35 9.25 P ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 早期活动方案的可行性和安全性分析

谵妄是一种由多种原因导致的急性脑功能障碍疾病，疾病具有可逆性、患者发病后的主要特征表现为意识障碍，是一个思维混乱、认知功能受损的变化过程。机械通气是 ICU 患者保持呼吸道通畅，患者在接受机械通气治疗时通常卧床，致使其机体代谢缓慢，同时患者接受的部分镇痛镇静药物，本身副作用就是诱导谵妄。本研究建立了多学科专业人士的早期活动小组，跨学科团队的建设在预防谵妄的发生方面形成了良好的合作关系，可以将各自领域专业知识整合应用于机械通气患者的康复和护理中，并且早期活动可以逐渐恢复患者的关节活动能力，使患者自主呼吸功能好转，避免出现呼吸机依赖。同时，在进行活动期间，可以批准家属探视，指导家属共同来实施功能锻炼，在一定程度上缓解患者内心的恐惧感，从心理方面帮助患者树立正确的认知功能，从而减少谵妄的发生[19]。我科室有床位24 张，有自己的康复治疗师，全程参与患者的活动进程，我科成立的早期活动小组，严格遵照活动的规程，适应症和禁忌症，对不宜活动的患者及时中止，通过早期活动的健康教育，将家属也纳入到活动中来，在言语和行动上帮助患者，保证患者的安全。

3.2 早期活动可降低ICU 机械通气患者谵妄发生率

早期活动帮助患者机体活动量增加，使其感受到疲惫，白天将患者唤醒来进行运动，可使得夜间睡眠质量增加，从而有效预防谵妄的发生。表2 结果显示，两组ICU 机械通气24h 内谵妄发生率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组在入住ICU 24～72h、＞72h 谵妄发生率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这与贺晓元[20]、梁飞[21]等人的研究结果相似。早期活动可以增加患者直立和行走等正常功能的参与度，从而帮助患者加强各方面的活动能力，提高他们的生活质量。此外，早期活动可以加速患者体内学血液循坏，从而增加肝脏及肾脏的排泄功能，促进体内镇静药物代谢，一定程度上延长了患者清醒的状态，促进患者从疾病中逐渐适应昼夜交替的生理规律。

3.3 早期活动可减少ICU 患者机械通气的时间，缩短ICU 住院时长

饶巧莹[22]等人的研究结果显示，通过对ICU 机械通气的患者进行早期肢体功能锻炼，对患者认知功能有一定的促进作用。表3 结果显示，观察组机械通气时间、ICU 住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.001)。本研究结果与国内朱蔚仪等[23]人的研究结果一致。同时，早期活动通过对患者进行每日唤醒计划，评估患者活动能力，且活动以被动活动开始逐渐向主动活动过度，如下肢主动抬起、手腕关节活动、训练患者膈肌呼吸等，来改善其呼吸情况，进而降低患者对呼吸机的依赖程度，促进患者肌力的恢复，从而尽早撤离呼吸机。

4 小结

综上所述，谵妄的诊断、治疗、护理和康复都是一个长期的干预过程，ICU 机械通气患者在实施常规护理干预基础上联合早期活动有利于减少ICU 机械通气患者谵妄的发生率，缩短机械通气时间和住院时长(LOS)。考虑到ICU 环境和疾病的特殊性，患者发生谵妄后的危害很大，因此临床医务人员尽早识别和管理谵妄，是至关重要的。但目前关于ICU 早期活动的干预方案参差不齐，不统一，未来医学研究人员可针对ICU 机械通气患者早期康复活动干预方案的制定和规范标准进行深入研究，以期为临床工作提供借鉴和指导。