飞机旅行与乳腺癌术后淋巴水肿关联性的Meta 分析

刘煜仲，解丽娟，王 蓓

（南京医科大学第一附属医院，江苏210036）

乳腺癌是威胁女性健康的主要疾病之一，手术是乳腺癌病人的重要治疗方法，但术后淋巴水肿常会给病人生活造成一定影响[1-2]。研究显示：腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection,ALND）作为乳腺癌病人的标准治疗之一，会造成6%～49%的病人发生术后上肢淋巴水肿；而前哨淋巴结活组织检查(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作为公认的相对微创且并发症少的手术方式，也会造成4%～10%的病人发生术后上肢淋巴水肿［3-4］。此外，国外有学者提出，乳腺癌术后淋巴水肿还可能与高空飞行存在一定关联[5-6]，为了明确这一理论的真实性与科学性，研究者利用Meta 分析方法对国外飞机旅行与乳腺癌术后淋巴水肿关联性的研究进行系统评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究或者病例对照试验。

1.1.2 研究对象 乳腺癌腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检病人。

1.1.3 暴露因素 乘坐飞机旅行。观察组为乘坐飞机旅行的病人，对照组为未乘坐飞机旅行的病人。

1.1.4 结局指标 淋巴水肿发生率。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献；②文献为综述、会议文件及个案汇报；③文献中无对照研究；④非英语发表的文献。

1.2 检索策略 以“lymphedema/lymphoedema”“air travel/flight/cabin pressure/airplane/breast cancer”为检 索 词，检 索MedLine、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library 英文数据库，检索语言为英文，检索时限为建库至2018 年5 月31 日。以计算机检索为主，辅以手工检索，同时，对参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献。

1.3 文献筛选和资料提取 2 名研究者接受系统评价培训后独立进行文献检索，通过研究标题和摘要对文献初选，再阅读全文，排除不符合纳入标准的文献。文献筛选完成后，2 名研究者再独立阅读符合纳入标准的文献并进行资料提取，内容包括纳入研究作者、时间、研究类型、样本量、研究地点、病人暴露情况、淋巴水肿发生率。对2 名研究者的文献筛选和资料提取结果逐一对比，过程中如遇分歧，由第3 名研究者协调解决。

1.4 质量评价 2 名研究者按照纽卡斯尔-渥太华量表对文献进行独立质量评价，评价内容包括研究对象选择4 个条目（4 分）、组间可比性1 个条目（2 分）和结果测量3 个条目（3 分），满分9 分，＜4 分为低质量文献，4～6 分为中等质量文献，≥7 分为高质量文献。评价过程中如遇问题，由第3 名研究者协调解决。

1.5 统计学方法 使用R 3.3.2 语言软件进行统计分析和异质性检验。如P＞0.05，I2＜50%认为异质性可接受，采用固定效应模型进行分析；如P≤0.05，I2≥50%，则认为异质性较高，采用随机效应模型进行分析[7]。若P≤0.05 且无法判断异质性来源，则不进行Meta 分析，仅进行描述性分析。文献发表偏倚(publication bias)由R 语言软件生成的漏斗图来识别，如漏斗图基本对称，说明发表偏倚得到有效控制。纳入文献的敏感性通过在Meta 分析过程中每次剔除1 篇文献观察合并效应的改变予以判断，如剔除文献后Meta 分析结果基本不变，说明结果稳定。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索词在所列数据库中检索获得55 篇文献，其中MedLine 检索到14 篇文献,EMbase 检索到32 篇文献，CINAHL 检索到9 篇文献，the Cochrane Library 未检索到文献，按照参考文献再次补充文献后获得1 篇文献，按照纳入和排除标准进行初筛和复筛后，最终纳入7 篇合格文献[5,8-13]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的质量评价（见表2）

表2 纳入研究的质量评价 单位：分

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 淋巴水肿发生率 7 项研究[5,8-13]（1 565 例病人）报道了淋巴水肿发生率，各研究间异质性可以接受（P=0.08，I2=47%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：乘坐飞机旅行病人淋巴水肿发生率与未乘坐飞机旅行病人差异无统计学意义[OR=1.19，95%CI（0.97,1.45），P=0.091 9]。见图2。

图2 两组病人淋巴水肿发生率比较森林图

2.3.2 发表偏倚分析 以淋巴水肿发生率这一指标为数据来源绘制漏斗图，结果显示：漏斗图对称性欠佳，但大部分文献对应的点位于95%CI 内。详见图3。

图3 淋巴水肿发生率漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 Meta 分析共纳入7 篇文献,共1 565 例病人，单项研究最大样本量为540 例，最小样本量为72 例。纳入的7 篇文献中，5 篇文献质量评价得分≥7 分，2 篇文献得分为6 分，纳入研究方法学质量均为中等及以上。7 篇文献结局评价全面，选用指标较统一，合并行Meta 分析时异质性可以接受。

3.2 飞机旅行对淋巴水肿的影响 1996 年澳大利亚学者通过问卷调查病人淋巴水肿加重诱因后认为，降低的机舱压力、静脉及淋巴结构变化、肌肉运动减弱可能是造成淋巴水肿的原因。2002 年，Graham［12］研究结果显示：＜4.5 h 的短途飞行造成病人淋巴水肿的风险较低。2013 年，美国学者Showalter 等［9］在进行队列研究后认为，飞机旅行不是淋巴水肿的显著诱因。2016年，Ferguson 等［14］进行前瞻性队列研究，结果发现：飞机旅行的次数和时间均不是淋巴水肿的危险因素，而飞机旅行目的地的海拔与温度、湿度是否是淋巴水肿的影响因素则有待于进一步探讨。本研究以系统评价的方法对以往研究进行定量合并，结果显示：乘坐飞机旅行病人淋巴水肿发生率与未乘坐飞机旅行病人差异无 统 计 学 意 义[OR=1.19，95%CI(0.97,1.45)，P=

0.091 9]。可见，就目前而言，还没有足够证据支持飞机旅行能直接导致乳癌术后淋巴水肿。未来随着大规模、大样本研究的设计与实施，淋巴水肿与飞机旅行时长、飞机机舱压力、飞机起飞或降落的温度、湿度等细节的关联性可能进一步明确。