术中低温滴水双极电凝对脑血管畸形手术病人电凝区脑组织表面温度和预后的影响

薛 佳，朱雯霏，王 帅，王悠然

[南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）,江苏210006]

脑血管畸形是一种先天性脑血管发育异常，依据形态不同可分为5 类。异常结构与数量的脑血管会对正常脑血流产生影响，导致搏动性头痛、癫痫及多种伴随症状，破裂可引起脑内出血，临床以手术治疗为首选，以解除症状，改善神经系统功能[1]。止血在本病手术治疗中至关重要，传统双极电凝止血效果确切，但存在黏结问题，可能导致电凝不完全或血管撕裂，也可能对病变周围正常组织造成热损伤，为此，临床多配合使用生理盐水冲洗以减轻热损伤，进行术中脑保护[2]。一次性自动滴水双极电凝镊是近年显微神经外科广泛使用的一次性耗材，其冲洗方法安全、有效，但目前国内研究其滴水作用的报道不多，关于术中控制滴注温度生物学效应的研究亦鲜见。本研究选取我院近年收治的脑血管畸形病人，比较观察室温与低温滴水控制下双极电凝镊手术的临床效果和脑保护效应及病人预后，旨在为手术室护士一次性滴水双极电凝镊滴水温度的控制与管理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2018 年12 月南京医科大学附属南京医院神经外科脑血管畸形病人50例作为研究对象。纳入标准：①脑动静脉畸形择期行畸形血管切除、供应动脉结扎治疗的病人；②年龄≥16岁的病人；③签署知情同意书的病人。排除标准：合并其他颅脑疾病或有开颅手术史。采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组，每组25 例。两组病人基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法 两组术前均进行常规手术室准备，调节室温为22～24 ℃，湿度40%～60%，病人非手术区使用病人加温系统（warm touch）温毯保温，所有输入液体均加温至37 ℃。备齐手术用物，核查校对无误，检测仪器性能，使处于备用状态。术中给予病人一般护理。拆包一次性滴水双极电凝镊，正确与高频手术设备连接，将电凝镊输液口与手术室不带针输液管连接。电凝时，松开输液管上调节器，根据手术步骤与医生术中要求合理控制液体速度，一般为50～80 gtt/min。设定两组双极电凝冲洗液温度，对照组滴水不做预处理，水温为22～24 ℃；试验组滴水预先于冰箱冷藏，水温为4～8 ℃。

表1 两组基线资料比较

1.3 评价指标 ①镊尖表面温度与电凝区脑组织表面温度：使用红外线测温仪（华盛昌红外线测温仪电子温度计，型号：DT8806S）测量两组电凝滴水前后双极电凝镊的镊尖表面温度与电凝区脑组织表面温度，每次测量3 次，取均值录入。②血清S100β 浓度：在全身麻醉诱导前、术中切开硬脑膜即刻、术毕即刻、术毕24 h 抽取股静脉血液，用ELISA 法检测S100β 浓度。③鼻咽温度：经鼻孔轻柔置入鼻咽温度探头至鼻咽部并连接多参数监护仪，深度以病人鼻尖至甲状软骨距离为准，测量并记录麻醉诱导后、剪开脑膜后即刻、剪开脑膜后30 min、剪开脑膜后60 min 及术毕病人鼻咽温度。④基本手术指标：包括手术时间、术中出血量、液体入量、滴水量。⑤术中脑血管收缩情况：选择与病变血管有责任关系的脑内动脉，术野内暴露后以手术显微镜放大，采用统一规格的卷尺测量滴水液用至50 mL时、游离瘤体后、滴水液用至200 mL 时脑血管收缩情况，以电凝治疗后血管直径较之前缩小为阳性诊断。⑥术后拔管时间：拔管标准为病人完全清醒，示意能理解问话，有呼唤反应，如能睁眼、抬手、张口等；病人通气量正常，自主呼吸规则，发生率为每分钟12 次以上，潮气量＞6 mL/kg；病人血氧饱和度为90%以上（呼吸空气时）；病人肌张力正常，呼吸平稳，吞咽反射活跃，或吸痰时有明显呛咳反应[3]。⑦脑水肿发生率：颅脑手术后5 d 或6 d 为脑水肿高峰期，7 d 后逐渐消退[4]，且脑水肿常引起颅内压增高。本研究以术后7 d 出现颅内压增高为脑水肿诊断标准，如头痛、喷射性呕吐、视神经盘水肿、血压升高等[5]。

1.4 统计学方法 以SPSS 21.0 软件统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镊尖表面温度与电凝区脑组织表面温度比较（见表2）

表2 两组镊尖表面温度与电凝区脑组织表面温度比较（±s） 单位：℃

表2 两组镊尖表面温度与电凝区脑组织表面温度比较（±s） 单位：℃

组别试验组对照组t 值P例数25 25镊尖表面温度电凝滴水前23.1±0.5 23.2±0.6-0.314 0.207电凝滴水后51.2±3.0 72.7±3.4-9.861 0.011电凝滴水前29.8±0.4 29.6±0.5 1.076 0.130电凝区脑组织表面温度电凝滴水后37.9±1.0 44.2±1.5-5.863 0.027

2.2 两组病人不同时间点血清S100β 浓度比较（见 表3）

表3 两组病人不同时间点血清S100β 浓度比较（±s） 单位：ng/mL

表3 两组病人不同时间点血清S100β 浓度比较（±s） 单位：ng/mL

组别试验组对照组t 值P例数25 25全身麻醉诱导前0.27±0.09 0.26±0.07 0.866 0.396术中切开硬脑膜即刻3.37±0.14 6.23±0.23-68.730 0.000术毕即刻1.73±0.08 2.63±0.15-25.096 0.000术毕24 h 0.29±0.02 1.69±0.01-311.578 0.000

2.3 两组病人不同时间点鼻咽温度比较（见表4）

表4 两组病人不同时间点鼻咽温度比较（±s） 单位：℃

表4 两组病人不同时间点鼻咽温度比较（±s） 单位：℃

组别试验组对照组t 值P例数25 25麻醉诱导后36.5±0.9 36.4±0.7 0.271 0.185剪开脑膜即刻36.4±0.8 36.3±0.9 0.895 0.094剪开脑膜后30 min 36.0±0.7 36.3±0.8-0.834 0.106剪开脑膜后60 min 35.9±0.7 36.0±0.6-1.052 0.083术毕35.7±0.5 35.9±0.6-1.130 0.078

2.4 两组基本手术指标比较（见表5）

表5 两组基本手术指标比较（±s）

表5 两组基本手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 液体入量（mL） 滴水量（mL）试验组对照组t 值P 25 25 158.4±19.2 221.7±22.6-9.584 0.009 325.7±10.6 389.6±13.4-8.630 0.012 1 135±240 1 140±220-2.684 0.059 308.8±13.2 401.2±12.7-24.847 0.000

2.5 两组病人术中脑血管收缩情况比较（见表6）

表6 两组病人术中脑血管收缩情况比较 单位：例（%）

2.6 两组病人术后拔管时间及脑水肿发生情况比较（见表7）

表7 两组病人术后拔管时间及脑水肿发生情况比较

3 讨论

双极电凝镊通过2 个尖端向病灶组织提供高频电能以促使镊两端间血管脱水、血液凝固，是神经外科手术常用医疗器械。但电凝镊功率输出后尖端温度可达40～100 ℃，止血操作时在高频电流热扩散作用下，会不可避免地使周围正常脑组织表面温度升高，造成热损伤[6]。多项研究显示：高温热凝会造成脑组织损伤[7-9]。术中调节电凝功率与调控一次性双极电凝镊的滴水是手术室护士护理工作的重要内容，合理把握电凝镊的滴水温度，可以科学调节电凝镊镊尖温度，在为医生电凝止血提供高质量手术配合的同时，通过降低电凝区脑组织表面温度有利于减少脑损害，促进病人康复。

本研究比较室温与低温滴水控制下双极电凝镊手术效果，研究结果显示：4～8 ℃低温生理盐水冲洗电凝镊，镊尖表面温度和电凝区脑组织表面温度与室温生理盐水冲洗相比降低，说明采用低温生理盐水冲洗电凝镊可以使高频电流热扩散作用下降，有效预防周围正常组织升温过高以及继发的热损伤。S100β 是一种小分子量蛋白，主要存在于星形细胞中，正常分泌时具有营养神经的作用。颅脑手术时，由于脑组织破坏，S100β 溢出进入血液循环，同时损伤的脑组织又会分泌S100β，血清中S100β 水平升高。S100β 蛋白是目前唯一被认可并写入指南的创伤性脑损伤生物学标志物[10]。本研究中，两组病人S100β 浓度均随手术时间推移而升高，术后24 h 接近术前水平，但4～8 ℃低温生理盐水冲洗与室温生理盐水冲洗相比，4～8 ℃低温生理盐水冲洗病人血清S100β 上升幅度低于室温生理盐水冲洗，可见，4～8 ℃低温生理盐水冲洗可降低手术所引起的脑损伤程度。白冰[11]以大鼠为研究对象，应用4 种不同滴水温度进行脑组织电凝实验，结果显示：低温滴水能够加速电凝后早期局部正常组织温度恢复，可以对皮层表面施加保护，防止神经元在持续高温下变性坏死，减轻脑损害。

本研究使用鼻咽温度代替脑组织表面温度监测，鼻咽温度导管放置位置靠近颈动脉大血管，所测温度接近血液温度，可以很好地反应脑组织表面温度，且随脑组织表面温度变化灵活[12]。本研究结果显示：两组病人手术过程中鼻咽温度均有所下降，说明病人脑组织表面温度降低，脑组织受到保护。有研究指出，大脑温度较正常升高1～2 ℃就会造成脑功能受损，升高超过4 ℃，可能造成中枢神经系统不可逆损害[13]。另有研究指出，受脑灌注压等因素影响，颅脑损伤病人脑组织表面温度较膀胱温度略高，脑组织表面温度升高会增加脑组织耗氧量与代谢率，可加重脑缺血缺氧性损害，引起颅内压升高[14]。而手术过程中，随着手术时间推移，大脑热量散失，脑温逐渐下降，脑组织新陈代谢降低、氧耗减少，颅内压降低，脑组织受到保护。有研究表明，脑部温度每降低1 ℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%[15]。这与脑损伤亚低温理疗有切合之处，因此稍低的脑温对病人可能是有利的。

与室温生理盐水冲洗相比，4～8 ℃低温生理盐水冲洗病人术中出血量少、手术时间短、使用的滴水量少，表明低温滴水电凝止血效果优于常温滴水。同时出血量少、手术时间短也有利于病人早拔管、早下床和早康复。

脑血管畸形手术术后并发症以脑水肿最为常见，可导致头痛、呕吐、血压增高等多种颅内高压症状，考虑与术中电凝大面积灼伤引起脑皮层热性反应，细胞通透性改变，使渗出增多有关。术中脑损伤程度降低，对预防术后并发症发生具有积极影响。本研究使用4～8 ℃低温生理盐水冲洗病人术后发生脑水肿的例数少于使用室温生理盐水冲洗的病人，表明使用4～8 ℃低温生理盐水冲洗对降低术后并发症、提高病人预后具有积极影响。鉴于此，在保证止血效果的前提下，有效预防电凝热损伤，平稳控制脑组织表面温度，对保证手术疗效与安全具有重要意义，应引起手术室护士关注。

总之，脑血管畸形治疗术中将一次性滴水双极镊的滴水温度控制在4～8 ℃，能够有效降低电凝区脑组织表面温度，有利于预防电凝导致的热损伤，减轻手术所致的脑损伤程度，缩短术后拔管时间和减少术后脑水肿发生，同时其止血效果确切，病人手术时间缩短。