衰弱老年人运动锻炼最佳证据汇总

2020-06-11李秋萍韩斌如

护理研究 2020年10期

李秋萍，韩斌如，陈曦

（首都医科大学宣武医院,北京100053）

衰弱是以躯体衰弱为主要特点的综合征，表现为力量、耐力下降及多系统生理储备下降、机体内环境紊乱，对不良结局易感性增加[1]。随着社会老龄化程度加剧，衰弱发生率呈升高趋势，研究显示：我国社区老年人衰弱发生率为7.4%～14.2%，且在≥80 岁的人群中衰弱发生率为21.1%[2]。衰弱老年人更易发生自理能力下降、长期照护需求增高，甚至死亡[3]，因此，对其予以科学、有效的干预延缓衰弱进程至关重要。运动锻炼被认为是目前预防和治疗衰弱综合征的首选方案[4]，即使最衰弱的老年人也可以从任何可耐受的体力活动中获益[5]。但由于目前最佳运动处方未形成，对衰弱老年人运动锻炼指导仍缺乏具体、可实施的统一、标准规范。故本研究通过系统检索目前衰弱老年人运动锻炼的最佳证据，旨在为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具，通过PICO 模型，形成此次循证护理初始问题，即P（population）：衰弱老年人；I（intervention）：运动锻炼；C（comparison）：常规护理或无运动锻炼；O（outcome）：躯体功能、自理能力、活动能力、生活质量等。

1.2 证据检索检索数据库：BMJ Best Practice、Up To Date、Essential Evidence Plus、美国国立指南文库(NGC)、Cochrane 图书馆、MedLine、JBI 证据总结数据库、国际指南图书馆(GIN)、护理及健康相关文献累积索引数据库(CINAHL)、EMbase、澳大利亚临床实践指南门户网(ACPG)、Nursing Consult 数据库、英国国家临床医学研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰学院间指南网(SIGN）、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库。检索时间从建库至2018 年11 月30 日。英文检索式：frail*AND(“physical exercise”OR“exercise”OR“training”OR“exercise training”OR“Tai chi”OR“qigong”OR“dancing”OR“Yoga”OR“walking”OR“otago”)AND(“guideline*”OR“practice guideline”OR“consensus*”OR“routine*”OR“recommendation”OR“meta-analysis*”OR“systematic review*”)。中文检索式：（衰弱OR 虚弱）AND（锻炼OR 运动OR 太极OR 气功OR 舞蹈OR跳舞OR 瑜伽OR 步行OR 奥塔戈OR Otago 运动）AND（指南OR 临床实践指南OR 指引OR 常规OR 共识OR 推荐OR 系统综述OR meta)。

1.3 文献纳入和排除标准纳入标准：①研究对象为采用衰弱评估工具测评明确为衰弱的老年人，年龄≥60 岁；②证据类型为指南、证据总结、系统综述及专家共识等；③发表语言仅限为中英文。排除标准：会议摘要、信息不全资料、指南解读、重复收录的文献等。

1.4 证据评价标准 ①指南采用英国2012 年临床指南研究与评价系统（appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ）[6]进行评价。该工具包含6个领域23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价，1 分为很不同意，7 分为很同意，依据每个条目得分计算各领域得分。各领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)×100%/（最高可能得分-最低可能得分），6 个领域评分均≥60%表明质量佳，评分≥30%领域数≥3 个且有得分＜60%的领域表明质量一般，评分＜30%的领域数≥3 个表明质量不佳[7]。②专家意见/共识采用JBI 循证实践中心的专家共识标准（2016）进行评价。该标准共6 个条目，每个条目按质量高、质量一般、质量差、不清楚、不合适进行评定[8]。③系统综述采用AMSTAR 评价标准进行评价。该标准共11 个条目，每个条目的评语选项有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”[9]。④证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的文献质量评价工具进行评价。⑤随机对照试验采用JBI循证实践中心的随机对照试验标准（2016）进行评价。该标准共13 个条目，每个条目按质量高、质量一般、质量差、不清楚、不合适进行评定[10]。

1.5 证据质量评价过程由2 名经过系统培训的护理专业研究生按上述质量评价标准对纳入文献进行独立质量评价，当存在分歧时由1 名经验丰富的主任护师进行判定。当不同来源的证据间存在矛盾之处时，遵循文献质量高、循证证据级别高、最新发表优先的原则选择。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究初步检索获取相关文献1 451 篇，经过去重、排除不符合纳入和排除标准的文献后最终纳入16 篇文献，其中指南3 篇[11-13]、证据总结2 篇[14-15]、专家共识2 篇[1,5]以及系统综述9 篇[16-24]。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的一般资料见表1。

图1 文献筛选流程及结果

（续表）

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南质量本研究共纳入3 篇指南[11-13]，所有指南由2 名评价员独立评价，各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价

2.2.2 专家共识本研究纳入的2 项专家共识[1,5]符合JBI 评价工具中各条目的评价标准，其描述清晰、整体质量较高，具有一定可信度，准予纳入。

2.2.3 系统综述本研究共纳入9 篇系统综述[16-24]，其中2 篇[18,23]为系统综述再评价。各系统综述研究设计完整、总体质量较高，准予纳入。

2.2.4 证据总结本研究纳入2 篇证据总结[14-15]，1 篇为JBI 的证据总结[14]，该证据总结基于1 篇指南、1 篇系统综述和2 篇随机对照试验，文献总体质量一般；1 篇为Up To Date 中的1 篇以衰弱为主题的证据总结[15]，引用的其中1 条证据来源于1 篇系统综述和1 项随机对照试验，采用相应质量评价工具评价，结果显示总体质量较高。2 篇证据总结均予以纳入。

韩国红（2010）8通过对浙江省11个地市农户小额信贷现状及影响因素研究后发现，影响农户小额信贷的主要因素包括农户户主个人特征和所在家庭特征。郭晖，康馨方（2012）9通过调查玛纳斯县农户的小额信贷需求，并借助二元Logit模型对农户的小额信贷需求影响因素进行了分析，认为主要影响因素包括收入、性别、年龄、受教育程度等自身因素和利率、贷款期限等外部因素。

3 证据描述及汇总

3.1 证据描述采用JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)对证据进行评价。根据研究设计类型，将证据等级划分为level 1～level 5；并根据研究设计的严谨性与可靠性将推荐级别划分为A级推荐与B 级推荐[25]。证据评价结果见表3。

表3 证据评价结果

（续表）

第1 条和第2 条证据来源于英国老年协会2014 年的1 篇指南[11]，该指南共纳入23 篇文献，阐述了衰弱老年人的筛查及干预情况，指南总体质量一般，其证据级别评定为level 5, A 级推荐。奚兴等[26]研究发现，家庭或团体形式能够有效提升衰弱老年人训练的依从性，持续、规律的运动干预益于提高骨骼肌功能，使机体功能指标改善；虽然目前衰弱运动方式尚未达成共识，但运动在维持和改善个体功能方面具有不可替代的作用，力量及平衡训练可作为提高老年人生活质量和功能的有效手段。

第3 条证据来源于西班牙家庭和社区医学协会2015 年的1 篇指南[12]，该指南共纳入35 篇文献，描述了初级保健机构中医务人员对衰弱老年人的识别及管理情况，该指南中3 项指标评分＜30%，指南总体质量不高，但其在亚太地区衰弱管理临床实践指南[13]及Jadczak等[18]的系统综述中均有推荐，故认为其证据级别为level 5,A 级推荐。多种运动形式联合的运动计划能同时改善病人肌力及运动功能，Arrieta 等[27]研究指出，多组分运动计划更能有效防止肌肉流失及其功能减退，提高骨骼肌力量以及增加关节活动度和移动性，经历6 个月多组分运动后衰弱老年人体能指标得到改善。

第4 条～第7 条证据来源于Dent 等[13]2017 年的1篇指南，该指南共纳入270 篇文献，阐述了亚太地区医疗服务提供者对衰弱老年人的筛查、评估和管理情况，该指南总体质量较高，准予纳入，认为其证据级别为level 1,A 级推荐。其证据强调模仿日常活动的重要性在于训练、巩固、强化衰弱老年人生活自理能力，如英国开展的老年人居家锻炼项目（HOPE），旨在减轻自理依赖，避免进一步出现失能。有研究表明，久坐会使糖尿病患病风险增加88%、过早死亡风险增加19%[28]，衰弱老年人久坐时间是非衰弱者的1.25 倍[29]，因此通过有意识地控制衰弱老年人久坐行为对于降低其不良结局发生率具有较大影响。

第8 条和第9 条证据来源于2013 年形成的衰弱专家共识[1]，该专家共识共纳入98 篇文献。依据JBI 评价标准进行评价，结果表明，该共识总体质量较高，认为其证据级别为level 5,A 级推荐。有研究者指出，目前衰弱老年人干预持续时间多为45 min 或60 min，略短于健康成年人，一方面可能是由于衰弱老年人体质较弱易出现疲劳，另一方面可能是该持续时间依从性较高[30]。

第10 条和第11 条证据来源于中华医学会老年医学分会2017 年专家共识[5]，该专家共识共纳入34 篇文献，主要描述了衰弱的危险因素、临床特征、衰弱评估及干预情况。该共识总体质量较高，认为其证据级别为level 5,A 级推荐。不同分期衰弱老年人的运动耐受存在差异，对运动的形式偏好不同，在制定运动计划前需详细评估老年人的生理状态、运动状况等，保证老年人能遵循个性化方案运动，保障干预质量。

第12 条～第14 条证据来源于Lopez 等[16]2018 年的1 篇系统综述，该系统综述共纳入16 项研究，依据AMSTAR 标准进行评价，结果表明，该综述总体质量较高，认为该研究结论的证据质量级别为level 1,A 级推荐。对衰弱人群而言，在医师或治疗师全程指导下，有计划地行渐进性的中等强度抗阻力训练是安全的，也能显著改善其肌肉力量[26]。

第15 条证据来源于Anthony 等[17]2013 年的1 篇系统综述，该综述主要探讨了基于椅子的锻炼对于衰弱老年人的健康益处，其共纳入6 项研究，但纳入的原始研究质量偏低，综合评价该综述结果为level 1,B 级推荐。坐位椅式锻炼是指坐在座椅上完成的改善躯体功能的简易活动，如进行坐式健身操、踏板锻炼器活动等，主要用于满足重度衰弱老年人需求，这类病人可能难以参与高强度、高挑战性的运动练习，其对于坐位椅式的依从性较高[31]。

第16 条～第18 条证据来源于Jadczak 等[18]2018 年的1 篇伞状综述，该综述共纳入7 项系统综述，涉及58个随机对照试验，其中6 项均为高质量文献，因此认为该研究结论为level 1,A 级推荐。多项研究证实，老年人采用抗阻运动及多组分运动计划可以延缓衰弱、改善躯体功能指标[26,32]。

第19 条和第20 条证据来源于Cadore 等[19]2013 年的1 篇系统综述，该系统综述共纳入20 项随机对照试验，比较了不同运动干预方式对衰弱老年人的影响，60%的研究报告分配隐藏，80%报告采取盲法，100%描述了失访情况，70%采用意向性分析，总体质量较高，认为其为level 1,A 级推荐。耐力训练、平衡训练不仅可以对衰弱症状产生积极影响，还可以改善老年人心理状态，但对存在中枢神经系统病变的衰弱老年人，存在跌倒风险，训练全程需医护人员或照顾者陪同[19]。

第21 条证据来源于Gine-Garriga 等[21]2014 年的1篇系统综述，该系统综述共纳入19 项随机对照试验，但文献质量有待提高。De Labra 等[20]2015 年在纳入9项高质量随机对照试验的系统综述中强调该证据，故认为其证据级别为level 1,A 级推荐。规律运动对维持健康及提升生活质量效益显著，应注重采取培训、教育、示范等方式提高衰弱老年人规律运动依从性。

第22 条证据来源于曲男[22]2017 年的1 篇系统综述，该系统综述共纳入27 篇文献，作者对营养、运动、心理调适等多种干预效果进行比较，纳入文献总体质量一般，故认为其证据级别为level 1,B 级推荐。全身振动训练是让老年人站立于可移动的矩形平板上，按照一定振幅及频率进行全身振动，全程需经验丰富的医护人员指导及监督，该方式对改善移动能力、生活质量效果最好[22]。

第23 条证据来源于Lozano-Montoya 等[23]2017 年的1 篇系统综述再评价，共纳入10 篇系统综述，其中涉及衰弱老年人干预的原始研究质量不高，故依据该系统综述再评价形成的证据质量级别并不高，但是抗阻运动及平衡训练的益处在多个指南中得到验证，故认为其证据级别为level 1,A 级推荐。

第24 条证据来源于葡萄牙学者2018 年的1 篇系统综述[24]，该系统综述共纳入21 项随机对照试验，根据JBI 证据分级及证据推荐级别系统对不同推荐意见进行评价，显示其为B 级推荐。基于家庭的干预易于干预的推行。

第25 条和第26 条证据来源于2017 年JBI 的1 篇证据总结[14]，该证据总结基于1 篇指南、1 篇系统综述和2 项随机对照试验，文献总体质量一般，故认为其证据级别为level 1,B 级推荐。衰弱老年人的运动周期一般为3～18 个月，足量的运动频次、强度才能达到效果[33]。

第27 条证据来源于2018 年Up To Date 中的1 篇以衰弱为主题的证据总结[15]，引用的证据来源于1 篇系统综述和1 项随机对照试验，其证据级别为level 1,A 级推荐。运动的安全性依赖于在运动前的全面评估及专业人员指导，衰弱老年人运动应循序渐进，把握运动的启动及暂停时机。3.2 证据汇总通过分析衰弱病人运动干预证据，最终从衰弱老年人运动模式、运动类型、运动强度、运动频率与时间、运动原则、注意事项6 方面进行证据汇总，形成15 条最佳证据，见表4。