缺血性脑卒中二级预防中医特色护理干预效果研究

胡昌盛 许星莹 张彩霞 陈丽萍 柯立姗 陈丽娟

(1.广州中医药大学中医药健康养老服务管理研究中心 广东省中医药健康服务与产业发展研究中心，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

脑卒中是严重威胁我国人民健康的常见病、多发病。在所有类型卒中中，缺血性脑卒中(Ischemic stroke，IS)占约70%[1]。根据“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，40岁及以上人群的脑卒中标化患病率由2012年的1.89% 上升至2016年的2.19%，由此推算我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1 242万[2]。IS患者再发率中的风险比普通人高9倍，我国IS患者1年内复发率达到16%，5年内复发率高达50%，且复发的致残、致死率更高[3]。故卒中二级预防不容忽视。卒中的二级预防是对已有过脑缺血症状如短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)或已出现卒中发作的人群开展预防，是为防止再次卒中而采取的预防措施[4]。目前，西医针对二级预防主要措施包括降压、降脂、降糖、降尿酸、抗血小板聚集，因其副作用大、费用高，患者难以坚持，导致卒中再发率居高不下。为充分发挥传统中医药在社区慢性病防治中的重要作用，我院脑病科将中医特色护理技术介入卒中二级预防，获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取广州中医药大学第一附属医院脑病科2016年1月—2017年12月诊为缺血性脑卒中患者120例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]及中医证候诊断标准[6]。(2)经我院CT/MRI证实。(3)年龄18～80岁。(4)神志清楚。(5)能配合治疗和坚持复诊。(6)取得患者和家属知情同意。排除标准：(1)伴有脑出血。(2)伴有心、肝、肾严重损害。(3)孤寡老人或缺少照顾者。其中男性68例，女性52例；年龄31～80岁；病程1h～25年。中医证型：肝阳暴亢证27例，风痰阻络证11例，痰热腑实证15例，气虚血瘀证 47例，阴虚风动证20例。根据随机数字表法，将患者随机分为对照组与观察组各60例，两组性别、年龄、病程、中医证型等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组予常规护理(包括肢体功能锻炼、饮食护理、心理护理、用药护理等)，观察组予中医特色护理干预。

1.2.1辨证施膳 结合患者病情、证型、体质类型制定个体化膳食计划，指导患者及家属掌握；耐心解释辨证施膳的目的、作用，以取得患者配合；鼓励患者长期坚持，方能达到纠正偏颇体质、促进本病康复、减少复发和预防疾病的目的。

1.2.1.1肝阳暴亢证 宜养肝肾、平肝风、清热泻火、化痰开窍之品。饮食以清淡甘寒为主，如黄瓜、冬瓜、丝瓜、芹菜、菠菜、芥菜、番茄、紫菜、绿豆、西瓜、梨、橘、香蕉、苹果等。推荐药膳：川芎白芷鱼头汤、山楂决明子海带瘦肉汤。可常饮绿茶、黑茶、枸杞菊花茶。忌食肥甘厚味、动物内脏、公鸡头、猪头肉等动风之品及狗肉、羊肉、牛肉、韭菜、辣椒、大蒜、葱等辛香走窜助火之品。

1.2.1.2风痰阻络证 宜祛风通络化痰之品。饮食以清淡为主，如香菇、萝卜、莲藕、黑大豆、黄花、菠菜、胡萝卜、番茄、桃子、雪梨等。推荐药膳：橘皮薏米茯苓粥、陈皮糯米粥、川贝末炖雪梨。陈皮罗汉果煎水代茶饮。忌食生冷寒凉、辛辣及肥甘厚味如辣椒、狗肉、羊肉、牛肉、鸡肉、饮料。

1.2.1.3痰热腑实证 宜通腑泄热、熄风化痰之品。饮食以清热、化痰为主，如萝卜、丝瓜、芹菜、竹芛、芦芛、绿豆、西瓜、梨、火龙果、香蕉、橙等，忌食狗肉、羊肉、鸡肉、韭菜、辣椒、大蒜等辛香助火之品。

1.2.1.4气虚血瘀证 宜健脾益气、活血通络之品。饮食宜清淡，如黄豆、黄花菜、南瓜、胡萝卜、鱼肉、瘦肉、番茄、木耳、白菜、冬瓜、丝瓜。推荐药膳：山药薏米大枣粥、莲子芡实粥、党参北芪大枣粥、薏米赤小豆粥。每日三七粉3 g、西洋参粉3 g冲开水温服或加入牛奶、粥、麦片中同服。进食温度宜温热。忌生冷肥甘之品。

1.2.1.5阴虚风动证 宜滋阴潜阳，熄风通络之品。饮食以养阴清热为主，如黄瓜、莲藕汁、丝瓜、芹菜、淡菜、甲鱼、银耳。推荐药膳：百合沙参粥、鲍鱼石斛汤、甲鱼银耳汤、土茯苓水蛇汤、蝎子冬瓜汤。平素用麦冬煎水代茶饮。忌辛辣煎炸之品。

1.2.2五音调情法 以“五音”即“宫、商、角、徵、羽”代表音乐“十面埋伏”“阳春白雪”“胡笳十八拍”“紫竹调”“梅花三弄”每天循环播放2次，每次1 h；音响控制在40～60 dB，环境安静。时间宜在07∶00-11∶00和19∶00-23∶00。再结合患者具体情志、病情、病证变化加强对某个音的强化，使心身和谐，气血流畅。

1.2.3循经拍打与点穴按摩

1.2.3.1循经拍打 (1)拍打顺序： 头部：从前额部、头顶、头部两侧、后枕、至颈项部来回拍打，时间5 min。四肢：用健侧手拍打患手，若患手不能完成对健侧肢体的拍打，由他人帮扶；上肢：沿胸外侧、腋窝、上肢内侧(手三阴经)走向一直拍至掌心、手指末端，然后再从手背、上肢外侧(手三阳经)走向一直拍至肩背；下肢：从大腿根部外侧，延着下肢外侧(足三阳经)走向一直拍至足背、足趾末端，然后再从足底、足内踝、延着下肢内侧(足三阴经)走向一直拍至腹股沟，每个肢体5 min。腹部：尤其适宜脑卒中后合并便秘患者，以一手沿顺时针方向拍打36次，若肠蠕动不明显，用两手掌重叠，再顺时针方向按摩腹部36次。胸部：拍打胸骨中段，即两乳头联线中点36次。背部：沿脊柱两侧足太阳膀胱经由上至下反复拍打36次。(2)操作手法：两手五指并拢稍弯曲呈弓行，利用腕关节的力量，由轻到重，再由重到轻，以患者能耐受的力度为准。(3)注意事项：拍打腋窝、肘窝、掌心、腹股沟、腘窝、足心时稍加大力度和延长时间。

1.2.3.2点穴按摩 (1)主穴：内关、曲池、肩髃、极泉、尺泽、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交、委中。(2)配穴：肝阳暴亢、阴虚风动加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加内庭、丰隆；气虚血瘀加气海、血海；头晕头痛加太阳、风池、天柱；语言不利加廉泉、哑门；口角歪斜加颊车、地仓。(3)操作手法：操作者先剪短指甲。用拇指指腹或食指第一二指间关节按摩穴位36次，以局部有酸、麻、胀、重感(“得气”)效果更佳，按摩力度可结合患者体重、体质、证型选择。实证或体重超重者采取重按，以泻实；虚证或超瘦者采取轻按，以补虚。一般患者可采取重按轻柔交替结合(补泻交替)。

1.3研究方法 由主管护士负责制定缺血性脑卒中患者康复护理计划、健康教育计划、随访计划，并制定统一疗效评定专表；管床责任护士负责评估、实施与评价，主管护士不定期检查效果，修改完善康复护理计划，指导下级责任护士。两组均从入院入组开始至出院后持续干预1年，干预前做全面评估1次，以后采取表格式记录患者病情、一般情况(饮食、睡眠、二便)、用药、转归、复诊、复发等情况，每月评价1次，12个月后总评价。管床责任护士在出院前务必检查患者和家属对康复护理方法、健康教育知识、随诊要求等的掌握情况，并作进一步强化；出院后的随访计划原则上由住院期间的管床责任护士执行，以确保从医院到家庭的延续护理质量。随访方式以微信、电话为主，利用本科护理组微信公众号及微信平台，建立对照组及观察组微信群，以方便护患之间及患者之间信息交流，时时视频或语音对话，及时指导和监督各项护理措施的落实，并检查评价效果。

1.4评价方法

1.4.1两组患者临床症状改善情况 参照《中药新药临床研究指导一般原则[6]中的“中风病症状分级量化表”的积分值变化情况。其中包括头晕目眩、头痛、心烦易怒、肢体强急、颈项强急、肢体麻木、痰多、气短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴、舌质红、舌质暗、舌苔黄腻14个常见症状，并按症状的轻、中、重程度分别给予1分、2分、3分的分值计分，最高42分，得分越高病情越重。

1.4.2运动功能和生活能力 采用Furl-Meyer 运动评分量表(FMA)[7]进行评价，100分为正常，患者肢体功能恢复越理想分数就越高。用改良Barthel指数评价生活能力[8]：满分为100分，分值越高，表示生活自理能力越强。

1.4.3生活质量情况 采用方积乾[9]翻译并修订的世界卫生组织生活质量评定表(WHOQOL-BREF)测评。

1.4.4复发率 观察和比较2组患者1年内的复发情况。

2 结果

2.1两组患者干预前后中医症状分级量化积分和QOL-BREF总分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后中医症状分级量化积分和QOL-BREF总分比较 分

注：与干预前比较，*P<0.001,#P<0.05；与对照组比较，P<0.001。

2.2两组患者干预前后运动功能和生活能力得分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后运动功能和生活能力得分比较 分

注：与干预前比较，*P<0.05，#P<0.001；与对照组比较，P<0.001。

2.3两组患者1年内复发率比较 见表3。

表3 两组患者1年内复发率比较 例(%)

注：与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

3.1辨证施膳的优势 辨证施膳是根据个体病情、证型、体质类型结合季节气候、地域变化即“三因制宜”之膳食，非单纯低盐低脂饮食，故其针对性强。中医主张“药食同源”，认为食物也有“四气五味”即“温、热、寒、凉”四气和“辛、甘、苦、酸、咸”五味且有“归经”；辛入肺、甘入脾、苦入心、酸入肝、咸入肾。故可依据食物的性味、归经选择恰当的食物来濡养脏腑，达到补其不足，泻其有余之目的。如肝阳暴亢患者予寒凉性食物芹菜、黄瓜、丝瓜、绿豆等，予川芎白芷药膳、枸杞菊花茶达到泻肝火、平肝风、养肝肾之目的。可见中医辨证施膳着重于本，是从根本上改善体质；促进脏腑阴阳平衡，改善患者临床症状，提高患者生活质量。

3.2五音调情疗疾机制 早在《黄帝内经》有“百病皆生于气，止于音”的记载，说明“情志”是百病之源；而音乐可制止不良情志。中医五音是根据传统阴阳五行理论和五音对应，用宫、商、角、徵、羽五种不同音调的音乐来防治疾病。以五音分属五行木、火、金、土、水通肝、心、肺、脾、肾五脏，又五脏生五志；故可依据五行、五脏、五志相生相克的原理选择相应的曲目来调节情志和治疗疾病。如肝气郁结、怒伤肝等肝胆疾病患者选择角调音乐，以悲切的商调式音乐治疗因肝阳上亢而致的情绪激动、神经兴奋。脑卒中后抑郁症(Post-stroke depression，PSD)发生率高达20%～60%[8]，严重影响神经功能的康复，也是加大本病死亡率和复发率的主因，故必须及时给予情志调护和心理干预。又因脑卒中的发生中医认为是“气机逆乱，脑脉痹阻”而致，故我们选择五音代表音乐每天循环播放。一方面可转移患者注意力，缓解各种不良情志；另一方面调节五脏气机，使气血流畅，故能明显降低本病复发率。

3.3循经拍打与点穴按摩的作用 头为诸阳之会。头部的循经拍打有利于改善头部血液循环，增强记忆和认知功能；同时振奋阳气，提高人体精、气、神。又手足三阴经与五脏相连如手太阴肺经、足太阴脾经，手足三阳经与六腑相通如手阳明大肠经、足阳明胃经；故沿体表、四肢循经拍打有助于气血流畅，改善五脏六腑之功能。腋窝、肘窝、腘窝、腹股沟、手心、足心部位具有丰富的神经、血管，是经气聚集之地；同时手足心是五脏六腑重要的反射区，加强这些部位的拍打能增强效果。点穴按摩中，主穴内关、曲池、肩髃、极泉、尺泽能促进神经功能恢复，改善上肢运动和感觉功能，同时内关有安神定志、调节心律的作用，也是急救要穴；足三里、三阴交、委中、阳陵泉、环跳能促进神经功能恢复，改善下肢运动和感觉功能。配穴：太阳、风池、天柱有辅助降压，缓解头晕、头痛之功；太冲、太溪有养肝肾、熄肝风之功效；丰隆、合谷、内庭有化痰通络、通腑泻热之功效，丰隆是化痰之要穴；气海、血海有补气活血化瘀之功效；廉泉、哑门有改善言语不利之功效；颊车、地仓有改善口角歪斜之功效。主配穴相配共同改善心、脑、肝、脾、肾之功能和神经缺损功能，明显提高患者运动功能和日常生活能力。

综上所述，实施中医特色护理干预的观察组疗效优于常规护理的对照组，充分显示中医特色护理在缺血性脑卒中二级预防中的重要性和可行性。中医特色护理干预措施简便、经济实用、副作用少、易于接受与坚持，值得临床借鉴和推广应用。今后可继续进行多中心、大样本基础对照研究及与社区联动的系统干预模式研究。