多模影像指导下超时间窗动脉取栓术治疗急性脑梗死的临床研究▲

黄丽祯 唐永刚 潘泓华 陈林坤 吴霖浦

(广西桂林市人民医院神经内科，桂林市 541000)

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指脑部血液供应障碍发生缺氧缺血导致的脑组织局部坏死或软化，是常见的脑血管疾病[1]。该病多见于45～70岁中老年人[2]，其坏死程度因血栓大小以及部位有所差异。近年来，动脉取栓术已被证明是一种成熟有效的治疗ACI的方法，有研究显示ACI患者在发病6 h内进行动脉取栓术治疗，可有效疏通血管[3]。但是，患者受多种因素影响常难以在6 h内及时进行治疗，从而使得病情进一步恶化。因此，探究如何在超时间窗内有效进行动脉取栓术治疗有重要应用价值。随着影像学技术的不断发展，CT、MRI等技术逐渐应用于临床诊断与治疗，且取得了显著效果[4]，而多模影像可通过CT、MRI等影像技术准确定位病变区域进行精准治疗。本研究选择106例ACI患者为观察对象，探讨多模影像指导下超时间窗动脉取栓术治疗ACI的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年8月至2019年7月诊治的ACI患者106例作为观察对象。纳入标准：(1)经头颅CT、MRI等检查确诊为ACI；(2)美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)≥6分；(3)发病时间<16 h；(4)患者知情同意。排除标准：(1)严重器质性障碍者；(2)出血性脑梗死患者或其他原因导致出血倾向者；(3)无法实行取栓术患者；(4)动脉供血区梗死面积超过2/3者。将入选患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，各53例。其中治疗组男30例，女23例；年龄42～80(60.14±4.25)岁；发病至入院时间(5.27±3.47)h；基础疾病：高血压26例，糖尿病18例，血脂代谢异常9例。对照组男28例，女25例；年龄47～74(59.88±4.62)岁；发病至入院时间(5.37±2.06)h；基础疾病：高血压23例，糖尿病20例，血脂代谢异常10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者治疗前均进行相应的血液分析、肝肾功能以及凝血功能检查。

1.2.1 治疗组 术前通过多模影像对患者颅脑部位进行CT再灌注成像和CT灌注成像，或头颅MRI、磁共振血管造影、扩散加权成像确定梗死部位、范围、血栓长度及缺血半暗带范围。在多模影像指导下，对患者行超时间窗动脉取栓术。患者取平卧位，用2%利多卡因在右侧股动脉处行局麻，并于右侧股动脉处穿刺，置入8F动脉鞘。于责任血管中置入指引导管，在微导丝引导下将微导管穿过血管闭塞处并延长至远端。造影确认远端血管通畅后，在血管闭塞处引入Solitaire AB或Trevo取栓支架，确认无异常情况后进行取栓，并复查影像确认无异常情况。必要时可重复上述操作进行3次取栓，每次取栓都应复查影像确认无异常情况，且观察血管是否通畅。患者术后均进行血压控制，24 h后复查头颅CT，排除颅内出血后予抗血小板聚集(房颤病人抗凝)治疗。

1.2.2 对照组 采用阿替普酶行溶栓治疗，给药剂量为0.9 mg/kg，其中10%给予快速静注，90%给予静脉滴注1 h。溶栓后处理同治疗组。

1.3 观察指标 (1)统计两组患者血管再通时间、下床活动时间及住院时间。(2)采用血流灌注分级评估患者血管再通情况，0级表示闭塞血管远端无灌注；1级表示闭塞血管远端分支有部分灌注；2a级表示闭塞血管灌注区域小于1/2；2b级表示闭塞血管灌注区域超过1/2；3级表示闭塞血管全部灌注且再通。2b以及2b以上评级表示血管再通成功。血管再通成功率=(2b级+3级)例数/总例数×100%。(3)术前以及术后1 d、1个月、3个月，采用NIHSS评分以及改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分评估患者病情变化以及神经功能恢复情况。总分分别为45分和6分，评分越低，表示患者病情改善越好，神经功能恢复越好。(4)统计两组患者术后并发症(肺部感染、出血等)发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 治疗组患者血管再通时间、住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患者下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 血管再通成功率比较 治疗组患者血管再通率明显高于对照组(90.57% vs. 50.94%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血管再通成功率对比 [n(%)]

2.3 NIHSS评分和mRS评分比较 两组患者术后1 d、1个月以及3个月的NIHSS和mRS评分较术前降低，治疗组患者评分降低更为明显(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者NIHSS评分和mRS评分比较 (x±s，分)

注：与术前相比，*P<0.05。

2.4 术后并发症 治疗组患者总并发症发生率(3.77%)明显低于对照组(20.75%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

ACI具有极高的死亡率以及致残率，通常以猝然昏倒、半身不遂、言语或智力障碍为主要表现，发病3～4.5 h是ACI患者进行重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗的时间窗，但临床上常需持续、大剂量给药，进而导致不良反应较为严重[6]。动脉溶栓是通过介入设备给予溶栓药物治疗，但是该方法治疗时间较长，且操作复杂，容易对血管壁造成伤害。近年来，随着临床医疗工作者的深入研究，动脉取栓术已广泛应用于ACI的临床治疗。多模影像对病变区域、大小等监测较为准确，可较好地指导ACI患者的动脉取栓术。

本研究结果显示，治疗组患者血管再通时间以及住院时间明显少于对照组，血管再通率明显高于对照组(90.57% vs 50.94%)，提示多模影像指导下超时间窗动脉取栓术可明显缩短ACI患者的血管再通时间，提高血管再通成功率，促进患者康复。多模影像的应用可帮助术者更加清晰地观察病变血管，了解栓塞情况，从而更为迅速彻底地取出栓塞，疏通血管；同时有利于术者进行微导管、支架的定位，使该项操作更精确，有效降低对血管内皮以及血管壁的损伤[7]；此外，该过程不必使用溶栓药物，可降低出血风险，延长时间窗。两组患者术后1 d、1个月以及3个月的NIHSS和mRS评分较术前均有所降低，但是治疗组患者评分降低更为明显，提示多模影像指导下超时间窗动脉取栓术可明显缓解患者病情，促进神经功能恢复，有利于预后。神经功能缺损程度与脑梗死面积有关，梗死面积缩小15%就可明显减轻患者的神经功能缺损[8]，但若治疗不及时，即使最后血栓溶解，也难以恢复其神经功能。因为ACI患者发病后缺血性半暗带一般会持续6～24 h不等，若不及时治疗，该区域会消失，从而转变为不可逆性脑梗死[9]。然而溶栓治疗时间并不是固定的，该过程受多种因素影响，且患者存在个体差异，溶栓药物很难迅速开通血管，而多模影像可准确定位病变区域，指导术者迅速取栓，开通血管，从而改善患者的神经功能。治疗组患者颅内出血、肺部感染以及血管再闭塞发生率明显低于对照组，提示多模影像指导下超时间窗动脉取栓术可减少术后并发症，可能与该方法不需要使用溶栓药物有关。但本研究术后随访时间较短，缺乏对于远期疗效的研究，同时本研究仅针对来本院诊治的ACI患者，存在一定的偏倚，不能代表整个ACI患者群体，有待于后期进一步扩大样本范围以及延长术后随访时间，做进一步的深入研究。

综上所述，多模影像指导下超时间窗动脉取栓术安全有效，可显著缩短血管再通时间，提高血管再通成功率，改善患者神经功能。