血管内栓塞治疗后交通动脉瘤的预后观察及相关因素分析▲

张 帅 樊天禹 黄云峰 向 鹏

(南华大学附属长沙中心医院神经外科，湖南省长沙市 410000)

颅内动脉瘤是颅内动脉管壁瘤样膨出，多见于血管弯曲处或交叉处，其中以后交通动脉瘤较常见，首次破裂出血的致残率或致死率均高达30%[1]。开颅手术是以往治疗颅内动脉瘤的主要方法，但存在手术风险高、创伤大、住院时间长等弊端，而血管内栓塞治疗可有效降低手术风险，其疗效也逐渐被认可[2]。电解可脱性弹簧圈的应用开创了血管内栓塞治疗的新纪元，这一装置大大降低了动脉瘤再破裂的风险。随着栓塞技术的逐渐成熟和介入材料的日益完善，越来越多的颅内动脉瘤患者更倾向于选择血管内栓塞治疗[3]。本研究回顾性分析我院收治的60例后交通动脉瘤患者的临床资料，观察血管内栓塞治疗的预后，并分析影响预后的危险因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年8月至2018年8月我院收治的60例后交通动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：经磁共振造影或CT检查初步诊断为后交通动脉瘤，而后经数字减影血管造影检查确诊为后交通动脉瘤；Hunt-Hess分级≤Ⅲ级；符合血管内栓塞治疗指征；年龄低于70岁；临床资料完整。患者年龄42～69(57.76±9.11)岁；男25例，女35例；左侧后交通动脉瘤29例，右侧后交通动脉瘤31例；Hunt-Hess分级：0级11例，Ⅰ～Ⅱ级25例，Ⅲ级24例；发病至手术时间≤3 d者26例，4～14 d者24例，>14 d者10例；合并高血压17例，合并动眼神经麻痹者4例，伴有癫痫发作5例。

1.2 资料收集和分析 收集并记录入选患者的病例资料，包括一般资料(如年龄、性别、高血压史)、后交通动脉瘤病理特征(动脉瘤侧别、动脉瘤直径、瘤颈位置)、术前Hunt-Hess分级、手术时机、术后是否发生脑梗死等，筛选可能影响血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后的因素。

1.3 预后评估 栓塞效果：瘤腔内无造影剂残留定义为完全栓塞；瘤颈部有造影剂残留为近全栓塞；瘤腔内有造影剂残留为部分栓塞。预后评估：患者出院时采用格拉斯哥预后量表[4]进行预后评估，恢复正常生活为5分，轻度残疾、可独立生活为4分，重度残疾、保持清醒为3分，植物生存状态为2分，死亡为1分。评分≤3分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数或百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 栓塞效果及预后情况 栓塞后即刻Raymond分级：完全栓塞36例，近全栓塞18例，部分栓塞6例。预后良好42例，预后不良18例。

2.2 单因素分析 预后良好组与预后不良组动脉瘤直径、手术时机、术前Hunt-Hess分级、术后是否发生脑梗死比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组年龄、性别、合并高血压、动脉瘤侧别比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 影响血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后的单因素分析 [n(%)]

因素n预后良好(n=42)预后不良(n=18)χ2值P值年龄 ≤60岁3426(61.90)8(44.44)1.5640.211 >60岁2616(38.10)10(55.56)性别 男2518(42.86)7(38.89)0.0820.775 女3524(57.14)11(61.11)合并高血压 是1711(26.19)6(33.33)0.3170.574 否4331(73.81)12(66.67)动脉瘤侧别 左侧2919(45.24)10(55.56)0.5370.464 右侧3123(54.76)8(44.44)动脉瘤直径 <1 cm1716(38.10)1(5.56)19.101<0.001 1～2.5 cm2822(52.38)6(33.33) >2.5 cm154(9.52)11(61.11)手术时机 ≤14 d5039(92.86)11(61.11)9.1430.002 >14 d103(7.14)7(38.89)术前Hunt-Hess分级 0级1110(23.81)1(5.56)11.2980.004 Ⅰ～Ⅱ级2521(50.00)4(22.22) Ⅲ级2411(26.19)13(72.22)术后脑梗死 是72(4.76)5(27.78)6.4770.011 否5340(95.24)13(72.22)

2.3 多因素Logistic回归分析 以患者预后为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，以动脉瘤直径(<1 cm=0,1～2.5 cm=1,>2.5 cm=2)、手术时机(≤14 d=0,>14 d=1)、术前Hunt-Hess分级(0级=0,Ⅰ～Ⅱ级=1,Ⅲ级=2)、术后是否发生脑梗死(否=0，是=1)为自变量，对自变量赋值，将表1中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归方程进行分析。结果显示：动脉瘤直径大、手术时机>14 d、术前Hunt-Hess分级高、术后脑梗死是影响血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 影响血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

后交通动脉位于蝶鞍附近的狭小区域内，自颈内动脉后壁发出后，水平位向后行走，与基底动脉的终支、大脑后动脉近端相连接，全长仅15 mm左右，是组成脑底动脉环的重要部分[5]。后交通动脉瘤是指发生于后交通动脉的动脉瘤，通常始于颈内动脉-后交通动脉交叉处，多向外、下后方向生长，是引起脑出血的常见原因之一[6]。后交通动脉瘤既可以采用传统的开颅手术，也可应用血管内栓塞治疗，但后者具有创伤小、恢复较快、术后感染率低等优点。随着介入材料的完善和手术技术的逐渐成熟，血管内栓塞治疗备受青睐，但对于如何选择手术时机、降低手术风险、改善患者预后、获得最优的临床效果还有待进一步深入探讨。本研究中，60例后交通动脉瘤患者经血管内栓塞治疗后，预后良好42例，预后不良18例。多因素Logistic回归分析显示：动脉瘤直径大、手术时机>14 d、术前Hunt-Hess分级高、术后脑梗死是影响血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后的独立危险因素。

临床上关于动脉瘤直径与预后关系的报道较多。杨帮国等[7]研究显示，动脉瘤直径大是影响前交通动脉瘤预后的独立危险因素，动脉瘤直径越大，破裂的风险越高，预后越差。直径大于2.5 cm的动脉瘤属于大型动脉瘤，其解剖结构更复杂，手术难度更高，大大增加术中动脉瘤破裂、血管痉挛和术后脑梗死发生的风险，导致其预后较直径≤2.5 cm者更差。本研究中，预后不良组动脉瘤直径>2.5 cm者11例，而预后良好组仅4例，预后不良组动脉瘤直径>2.5 cm的比例显著高于预后良好组，提示动脉瘤直径>2.5 cm的后交通动脉瘤患者发生预后不良的风险更高，该类患者术后可适当给予改善脑血管循环类药物治疗，以防脑血管事件的发生。

众所周知，Hunt-Hess分级与患者预后密切相关，术前Hunt-Hess分级是评估患者术前病理状况的重要指标，对手术方式和手术时机的选择具有指导意义，Hunt-Hess分级≤Ⅲ级的后交通动脉瘤患者应在72 h内接受治疗，早期血管内栓塞治疗能防止再出血，降低死亡率和病残率[8]。本研究选择的60例后交通动脉瘤患者Hunt-Hess分级≤Ⅲ级，术后脑血管痉挛、再出血、脑积水的风险较小，故患者预后较好。但对于Hunt-Hess分级≥Ⅲ级者，术中解剖结构不清晰，瘤颈暴露困难，手术难度和风险较高，预后不理想。术后脑梗死是后交通动脉瘤患者手术治疗后一种严重的并发症，不同文献报道的动脉瘤术后脑梗死发生率差异较大。本研究中，共7例患者出现术后脑梗死，预后不良组术后脑梗死发生率明显高于预后良好组，提示术后脑梗死是影响后交通动脉瘤患者预后的因素。

综上所述，血管内栓塞治疗后交通动脉瘤预后良好，同时应注意动脉瘤直径大、手术时机>14 d、术前Hunt-Hess分级高、术后脑梗死对患者预后的影响。对于后交通动脉瘤患者，应尽量开展早期血管内栓塞治疗，积极防治脑血管痉挛，术中操作要注意避免动脉瘤破裂，减少术后脑梗死的发生，从而改善患者预后。