血栓弹力图指导下应用低分子肝素钠预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的作用分析

黄旭

北京市大兴区中西医结合医院普外科，北京 102609

下肢静脉曲张是临床上的常见病与多发病，大隐静脉高位结扎+点状剥脱术是目前最为常用的治疗方法[1]。手术治疗后，一旦发生深静脉血栓，不仅影响治疗效果，而且会延长住院时间，严重的甚至会危及患者生命[2]。因此，预防深静脉血栓形成有着重要的临床价值。在下肢静脉曲张术后患者中，规范与科学的凝血监测是维持出血和抗凝平衡点的重要环节[3]。在预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的过程中，该文通过监测血栓弹力图指导应用低分子肝素钠对2015年6月—2018年6月收治的247例行大隐静脉高位结扎+点状剥脱术的下肢静脉曲张患者进行了研究，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的247例行大隐静脉高位结扎+点状剥脱术的下肢静脉曲张患者随机分为了参照组、研究组A、研究组B 3组，两组临床资料如下：①参照组：男44例，女43 例；年龄 30～75 岁，平均年龄（54.9±8.1）岁；其中单侧肢体病变62例，双侧肢体病变25例；CEAP分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级19例，Ⅳ级20例；Ⅴ级18例，Ⅵ级3例。②研究组 A：男 39例，女 42例；年龄 31～76岁，平均年龄（52.2±7.6）岁；其中单侧肢体病灶54例，双侧肢体病灶27例；CEAP分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级22例，Ⅳ级12例；Ⅴ级16例，Ⅵ级5例。③研究组B：男43例，女36例；年龄30～77岁，平均年龄（55.2±9.7）岁；其中单侧肢体病灶 51例，双侧肢体病灶28例；CEAP分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级19例，Ⅳ级14例；Ⅴ级15例，Ⅵ级4例。所有研究对象均签署了《知情同意协议书》，且经过伦理委员会批准。就3组研究对象的性别、年龄、病灶部位及CEAP分级等临床资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），符合研究分组要求。

1.2 研究方法

参照组研究对象应用常规方法预防，患者行大隐静脉高位结扎+点状剥脱术，术后进行基础和物理预防措施。基础预防措施：将患者的下肢抬高20°，同时进行踝泵运动，5 min/次，5～8 次/d；在术后的 6 h，帮助患者进行直腿抬高动作，5 min/次，5～10 次/d；术后的 1 d，嘱患者下床活动。物理预防措施：术后的2 h起，应用下肢间歇充气加压装置，30 min/次，2 次/d，连续应用 1 周[4-5]。

研究组A在参照组的基础上应用低分子肝素钠皮下注射预防，方法为每晚注射4250 IU低分子肝素钠，连续注射1周。

研究组B在参照组的基础上应用血栓弹力图指导低分子肝素钠皮下注射，患者分别在术前1 d、术后隔日采血，应用血栓弹力图仪进行监测，记录参数。当存在MA＞70 mm、R＜5 min、α 角＞72°、K＜1 min，CI＞3 中的一项及以上时，皮下注射4 250 IU/d的低分子肝素钠，次日复查，直到参数恢复正常为止[6]。

1.3 评价标准

（1）深静脉血栓发生的判定：由两位超声科医生进行下肢彩色多普勒超声的检查，同时符合以下2条或2条以上者可以确诊：①呼吸变化没有改变多普勒脉冲频谱；②不能压闭现有的静脉管腔；③静脉管腔内仅仅有低回声或者没有回声；④静脉段仅仅有少量的血流信号或者没有血流信号；⑤静脉管径明显扩张。（2）术后出血的判定：由两位专业医师对出血情况予以观察及评价，出血情况包括皮下瘀点或瘀斑、切口渗血、粘膜自发性出血（鼻衄、牙龈出血等）及皮下血肿。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。3组独立样本率比较采用R×C列联表的χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后深静脉血栓发生情况比较

结果显示，3组间DVT发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。研究组A和研究组B的DVT发生率均明显低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组A、B间的DVT发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。参照组中1例血栓发生在腘静脉，1例发生在股静脉，余发生在肌间静脉，研究组A及研究组B的血栓均发生在肌间静脉，见表2。

表1 3组间深静脉血栓发生情况比较Table 1 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

表2 3组间深静脉血栓发生情况两两比较Table 2 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

2.2 3组术后出血情况比较

出血统计结果见表3。3组间出血发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。研究组B和参照组间出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组A的出血发生率明显高于研究组B和参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 3组出血情况Table 3 Three groups of bleeding

表4 3组间出血发生情况比较Table 4 Comparison of bleeding among the three groups

表5 3组间出血发生情况两两比较Table 5 Pairwise comparison of bleeding among the three groups

3 讨论

大隐静脉高位结扎+点状剥脱术是临床上治疗下肢静脉曲张风险较低、操作简单且应用广泛的术式之一[7]。下肢静脉曲张术后并发深静脉血栓，会因下肢静脉回流障碍和瓣膜功能受损而引发血栓后综合征，甚至会因为血栓的脱落而导致肺栓塞、猝死。因此，临床经常使用抗凝药物来预防和治疗深静脉血栓。由于个体凝血功能的差异，抗凝药物的使用可能会出现不足或过量的问题，导致血栓形成或出血。适时且规范地应用抗凝药物是临床医生面临的难点[8]。

大量临床数据显示，依据实验室监测结果动态调整抗凝药物可防止过度的抗凝而发生出血或因抗凝药物不足而出现血栓，因此临床迫切的需要对围手术期的凝血功能进行精确的动态监测，制定个体化抗凝方案以减少深静脉血栓形成及出血等相关并发症的发生率。血栓弹力图能够精确地反映血液从血小板的聚集、血凝块的强化、纤维蛋白的交叉连接，直至血凝块溶解的整个凝血，能够满足临床中对凝血功能进行精确动态监测的要求[9-10]。

血栓弹力图是动态监测血液血凝过程的分析与处理方法，可以完整监测从凝血开始到血块形成和稳定的整个过程，而且肝素类药物很难对其造成影响，生成结果迅速，能够及时准确地反映患者的凝血功能[11]。有学者[12]指出，血栓弹力图既能够预测术后DVT的风险，也能够对低分子肝素的抗凝过程进行全面地观察和监测。该研究数据显示，研究组A和研究组B的DVT发生率分别为2.47%和3.80%均明显低于参照组的13.79%，差异有统计学意义（P＜0.05）。郭淑云等[1]研究结果显示，实验组的DVT发生率为0.93%明显低于对照组的8.33%（P＜0.05）。可见，该次研究与临床上相关研究结果相同，但数据存在一些差异，但这些差异组间相同，同时该研究中对两组各项指标进行了细致的研究，也是该次研究的创新之处。该的结论是在预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的过程中，依据血栓弹力图指导应用低分子肝素抗凝，既减少了DVT的发生率，又不增加出血风险，值得临床推广。

综上所述，血栓弹力图指导应用低分子肝素预防下肢静脉曲张术后DVT形成，有效保障了预防血栓和避免出血的平衡性，具备操作便捷，安全高效的特点，推荐其作为应用抗凝药物预防术后早期DVT的指导方法。