腰椎间盘突出旋转复位术后中医护理路径管理的应用

张娟 杜红根

腰椎间盘突出症（LDH）的发病率为1%~2%［1］。近年来，由于生活及工作习惯的改变，发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势。>90%的椎间盘病变发生在L4~5、L5~S1椎间盘，当LDH 引起神经损伤或日常活动受限时，手术治疗成为神经减压及稳定受累椎体的最终手段。LDH 住院患者以中青年为主［2］。大部分患者一般通过数个月的保守治疗即可使症状缓解或消失。其中，脊柱旋转复位手法治疗LDH 操作简便安全患者易接受。结合中医护理管理，使疗效更加确切。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015 年1 月至2016 年12 月本院腰椎间盘突出症患者患者100 例，男59 例，女41 例；年龄36~58岁（43.7±4.6 岁）。病程7d~1.5 年。受累椎间盘共129 个：L1~L219 个，L2~L320 个，L3~L421 个，L4-L532 个，L5~S137个。腰椎间盘突出症诊断标准参照《临床诊疗指南（骨科学分册）》，纳入标准：患者存在不同程度腰背痛及双下肢麻木、放射痛等表现；无法工作，决定入院行保守治疗；MRI或CT 明确诊断，髓核突出压迫神经根；棘突位置偏左或偏右、患椎棘上韧带条索样剥离且增厚、压痛明显；患者自愿参与，依从性较高。排除标准：腰椎管狭窄、腰椎滑脱、神经损伤渐进性加重、巨大型椎间盘突出、马尾综合征等患者。随机分为对照组及观察组，各50 例，两组患者性别、年龄、病程等数据差异无统计学意义（P<0.05）。所有LDH 患者均由同一位主任医师运用旋转复位术进行治疗，隔日1 次。对照组予常规护理；观察组患者入院后即进入中医护理路径管理模式。

1.2 护理方法 （1）实施：成立LDH 中医护理路径管理小组，小组成员由主治医生、科护士长、主管护师及管床责任护士组成，通过统一培训并制定相应管理办法，由科护士长担任组长，监督并指导护理工作的执行。责任护士接待患者后即告知路径管理相关内容，取得患者同意并加以配合，使各项护理内容均落实到位，以达到预期的护理目标。（2）内容：第一时间段（入院~术前）：对患者及家属进行必要的入院指导，介绍主管医师、医院环境及病房各项配套设施。讲解LDH 相关知识，包括病因、临床表现、治疗、护理、预期效果等内容，提高患者治疗疾病的信心。行必要术前检查，排除手术禁忌。提前告知术前不可摄入过多食物，宜接近自然状态下进行旋转复位术治疗。第二时间段（术中）：术中根据术者要求采取相应体位，嘱患者放松身体。若疼痛明显，无法忍受，可予以肌注止痛针剂。第三时间段（术后~出院）：术后遵医嘱用药，调畅情志，指导饮食。指导患者翻身及功能锻炼，并结合中医辅助治疗，待患者症状明显改善或消失后即可出院，进行必要的出院指导。功能锻炼包括：床上踢腿运动（100 次，3 次/d）、飞燕式等腰背肌锻炼（20 次，3次/d）等。中医辅助治疗共4 项：超声药物透入治疗、针灸、红外线治疗、艾盐包穴位贴敷（艾叶，当归，羌活，独活，红花）。各项中医辅助治疗均为1 次/d。

1.3 评价 两组患者旋转复位术后1 周进行护理疗效评价，评价方法［3］包括:（1）治疗前后症状改善情况：腰腿痛VSA 评分、直腿抬高（度数）、下肢放射痛（例数）；（2）记录腰椎JOA 评分，通过改善率计算优良率（优≥75%，良50%~74%，中25%~49%，差0%~24%）。改善率=（治疗后-治疗前）/（满分-治疗前）×100%，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，用配对样本t 检验；计数资料用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后症状改善情况比较 观察组腰腿痛VSA 评分、直腿抬高、下肢放射痛比对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后症状改善情况比较（±s）

表1 两组患者治疗前后症状改善情况比较（±s）

组别 n 腰腿痛VSA评分（分） 直腿抬高（°） 下肢放射痛（n）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 50 8.6±1.2 2.1±0.5 40±3.5 85±5.8 40 5对照组 50 8.5±1.1 3.7±0.8 40±3.5 65±7.5 39 11 t/χ2值 2.912 3.315 3.972 P值 0.003 0.000 0.041

2.2 两组患者治疗前后腰椎JOA 评分及改善率情况比较 观察组改善率及优良率比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后腰椎JOA评分及改善率情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后腰椎JOA评分及改善率情况比较（±s）

组别 n 治疗前（分） 治疗后（分） 改善率（%） 优良率（%）观察组 50 10.11±3.02 28.64±3.12 86.74±5.98 96对照组 50 9.59±2.78 21.97±3.23 72.69±7.42 82 t/χ2值 3.410 3.855 P值 0.000 0.047

3 讨论

遗传因素、吸烟、机体老化（>30 岁）、自身免疫及代谢紊乱（如糖尿病）、应力破坏等为椎间盘变性的重要病因，最终导致LDH 的发生。LDH 患者腰背痛及下肢麻木表现的出现不仅是神经压迫，周围肌肉及脊柱力学的紊乱也是重要因素［4］。因此，LDH 患者的治疗需要缓解椎间盘压力、消除神经根刺激，并纠正肌肉神经功能紊乱，恢复脊柱内外平衡［5］。以传统中医推拿手法为根据，在“骨错缝”病机理论基础上，以“纠正骨错缝，恢复脊平衡”为原则，通过旋转复位术治疗LDH 患者，治疗效果已得到肯定。通过比较定点旋转法、侧卧斜扳法、仰卧旋转法三种临床常用脊柱正骨手法，发现疗效相近，均适用于治疗LDH 患者［6］。

护理路径管理是护理人员提高护理能力、加强病房管理、增加患者满意度的重要手段。临床护理路径要求护理过程中的针对性及顺序性，“精简程序，不减质量”，使护理效率更高、护理效果更好［7-8］。护理质量管理中路径式管理的实施，有利于护理管理目标的实现，使时间及方法管理更规范具体。医院或科室管理人员通过路径管理可及时发现护理问题并查找原因、及时解决。使医院管理层面更方便控制管理质量，有利于护理质量的持续提高［9-10］。

护理细节及个性化管理是将护理工作做细、做准、做精的重要方法，并需要制定个性化的护理措施，设定合理的护理目标，从不同护理细节着手，给予患者最贴心的护理服务。此外，将护理工作往院外延伸，重视患者院外治疗及护理，加强随访。

LDH 中医常诊断为“痹证”、“ 腰痛”，皆由风、寒、湿邪等外因，肝肾亏虚等内因、以及跌扑闪挫等不内外因导致。气滞血瘀及肝肾不足为两大主要证候，治疗分别以行气导滞、活血化瘀，补肝肾、强筋骨为主。本资料通过局部治疗及远部治疗，采用药物及针刺相结合，具有舒筋活络、通痹止痛、行气活血的作用。从不同角度解决神经根受压带来的无菌性炎症、粘连、水肿等问题，使LDH 患者症状明显改善［11］。其中艾叶入肝脾肾三经，通过灸火的温煦作用、粗盐的渗透作用，使之直达肝脾肾三经，起到补益肝肾、健脾和胃的功效。对于合并有胃脘痛、恶心、呕吐、纳呆、腹胀、便秘的患者具有良好的治疗作用［12］。

本资料显示，采用中医护理路径的患者腰腿痛VSA 评分、直腿抬高、下肢放射痛均较对照组改善明显（P<0.05），且腰椎JOA 评分，其改善率及优良率明显较对照组高（P<0.05）。表明中医护理路径管理明显提高中医护理质量，在加快患者康复、减少资源浪费、增加患者满意度等方面意义重大。对于LDH 患者旋转复位术后的康复具有促进效果，值得临床推广使用。