宫腔镜联合左炔诺酮宫内缓释系统治疗慢性肾功能不全伴异常子宫出血患者的疗效分析

葛玲燕 顾江红

异常子宫出血（AUB）是育龄期女性常见的妇科疾病之一，约1/3 绝经前妇女和>70%围绝经期和绝经后妇女因此就诊［1］。慢性肾功能不全是指发生在慢性肾脏病疾病的基础上肾实质遭到破坏，使肾功能缓慢减退直至衰竭［2］。临床上肾功能不全的女性患者因HPO 轴功能障碍、凝血功能异常、肾衰患者血液透析中使用抗凝药物等常导致月经过多，从而加重肾性贫血，严重者危及生命，少数患者最终行子宫切除术；而孕激素类口服药物的使用会加重肾脏负担。本文探讨宫腔镜联合左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗慢性肾功能不全伴AUB 患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年5 月至2018 年5 月本院收治的慢性肾功能不全伴AUB 的患者60 例，年龄29~54 岁，平均年龄（42.82±6.04）岁。AUB 病程1~8 年，平均病程（2.45±1.33）年。子宫内膜病理示：子宫内膜增生反应型56 例，子宫内膜息肉16 例，子宫内膜息肉伴单纯性增生19 例，子宫内膜单纯性增生14 例，子宫内膜息肉伴子宫内膜复杂性增生2 例，子宫内膜复杂性增生5 例。根据肾功能不全分期标准［3］，肾功能不全代偿期16 例，肾功能不全失代偿期28 例，肾衰竭期8 例，尿毒症期4 例。按贫血的轻中重程度分：合并轻度贫血者10 例、中度贫血者39 例、重度贫血者7 例。纳入标准：（1）就诊时患者具有月经过多、经期延长、不规则阴道出血、子宫内膜息肉或子宫内膜增厚等临床表现；（2）能配合研究、依从性好，随访时间≥1 年；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）子宫内膜不典型增生及以上病变、子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌等引起的AUB；（2）药物过敏、重大精神性疾病、血液系统疾病及无法配合治疗；（3）有宫腔镜手术禁忌证者。最终符合标准共56 例。

1.2 方法 （1）手术方法：所有患者术前均予完善子宫附件B 超、血常规、凝血功能、生化全套及心电图等术前检查。具体方法：符合条件患者选择月经净后3~7d 或阴道持续出血不止者接受宫腔镜术治疗，应用奥林巴斯（日本奥林巴斯公司生产，型号：A22001A）等离子电切系统展开手术治疗，术中设置膨宮压力为100~150mmHg，持续予0.9%氯化钠注射液灌流膨宮，流速300~450ml/min，电凝功率控制45~60W。用5~10号扩棒扩张宫颈口，置入宫腔镜，全面探查宫腔，术中见子宫内膜息肉样增生或子宫内膜较厚者，以环形切割电极切除肉眼可见子宫内膜息肉或子宫内膜全层，深度控制在2~3mm，双侧宫角或电切环无法达到位置，则以滚球电极电凝内膜以止血。术毕将宫内物送常规病理检查。（2）LNG-IUS 放置方法：术后于月经来潮的第4~7 天由专人对宫腔深度<9cm 患者严格按照操作指南放置LNG-IUS（芬兰Bayer Oy 公司生产）。

1.3 随访及观察指标 （1）围手术期指标：观察并记录56 例患者手术时间、术中出血量及住院时间，比较宫腔镜术前及术后3d 血肌酐及血红蛋白情况。（2）LNG-IUS 放置术后随访：观察并比较术前及LNG-IUS放置术后1、3、6、12 个月月经量、子宫内膜厚度及血红蛋白情况。月经量评定标准：采用月经失血图（PBAC）评定患者术前及术后1、3、6、12 个月的月经量，收集患者一次经期所使用的全部卫生巾，按照月经失血图进行评分与填表，按照其标准将每张卫生巾的血染程度分3 个等级，其中轻度：血染面积≤1/3卫生巾面积；中度：血染面积占卫生巾的1/3~3/5；重度：整张卫生巾基本被血染，评分分别为1、5、20 分；丢失的血量大小：<1 元硬币为小血块，计1 分；≥1 元硬币为大血块，计5 分；遗失血量无法通过血块进行表示，则以记录量的几分之几进行表示［4］。（3）不良反应：术后1 年随访并记录LNG-IUS 放置术后的不良反应情况，主要包括乳房胀痛、经期延长、体重增加、卵巢囊肿、阴道排液等，计算不良反应发生率（%）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t 检验，非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，用秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 56例患者手术时间18~45［27（24，34）］min，术中出血量2~20［4（3，4）］ml，住院天数2~10［3（3，7）］d。见表1。

表1 宫腔镜术前和术后3d患者血肌酐及血红蛋白比较（±s）

表1 宫腔镜术前和术后3d患者血肌酐及血红蛋白比较（±s）

指标 术前 术后3d t值 P值血肌酐（μmol/L） 313.43±166.14 311.11±164.94 1.89 0.06血红蛋白（g/L） 75.39±12.36 75.39±10.94 0.611 0.54

2.2 LNG-IUS 放置术后各指标随访情况 见表2。

表2 LNG-IUS放置术后各指标随访情况

2.3 宫腔镜术前和LNG-IUS 放置术后6 个月月经量、子宫内膜厚度及血红蛋白比较 见表3。

表3 宫腔镜术前和LNG-IUS术后6个月月经量等比较

2.4 宫腔镜术前中重度贫血患者血红蛋白和LNGIUS 放置术后6 个月血红蛋白比较 中度贫血患者术前血红蛋白（74.46±7.48）g/L，术后6 个月血红蛋白（97.18.±5.67）g/L，两者差异有统计学意义（t=-15.46，P<0.01）；重度贫血患者术前血红蛋白（55.43±5.35）g/L，术后6 个月血红蛋白（87.29±6.62）g/L，差异有统计学意义（t=-11.59，P<0.01）。

2.5 LNG-IUS 放置术后不良反应发生率 LNG-IUS 放置术后不良反应主要由乳房胀痛、阴道水样排液、体重略有增加及阴道不规则出血、闭经等，其中阴道不规则出血2 例，闭经3 例，乳房胀痛、阴道排液、卵巢囊肿6 例，不良反应发生率19.64%。

3 讨论

AUB 是育龄期及围绝经期女性常见的多发病，发病率约20%~22%，其中围绝经期女性占50%，对女性的日常生活和健康均带来困扰［5］。慢性肾功能不全合并AUB 患者多因体内生殖激素随肾脏病发展而产生变化致HPO 轴紊乱，从而导致生殖激素功能异常，引起月经异常［6］。国内有研究报道肾功能不全患者因AUB常引起子宫内膜病变，且病变程度与肾功能不全的严重程度呈正相关［7］。目前临床治疗AUB 的手段主要有药物治疗、诊刮术等，宫腔镜作为一种微创技术在临床妇科中得到广泛应用［8］。但单纯宫腔镜治疗无法从根本上解决AUB，且受子宫结构等影响，双侧宫角及宫底部内膜无法彻底切除，术后易引起复发、残留、粘连、恶变、子宫腺肌症等风险，严重者需切除子宫［5］。宫腔镜术后口服孕激素治疗可能会加重肾功能损害［2］，而联用左炔诺孕酮宫内节育系统可抑制子宫内膜增生，使子宫内膜变薄，减少月经量，从而改善贫血［9］。

国内外对宫腔镜在治疗慢性肾功能不全合并AUB患者方面的安全性尚无系统报道。临床上常通过GFR（肾小球滤过率）水平进行慢性肾脏病CKD 分期，而实验室检查无法直接得出，但GFR 与血Scr（肌酐）值相关，所以常用血Scr 值作为肾功能的评价指标［3］。本资料结果显示，宫腔镜术对慢性肾功能不全合并AUB 患者的肾功能均无明显影响，且不会加重贫血，这与郭宇鹏等［2］研究基本相符。另外因宫腔镜手术时间短，术中出血少，住院时间短，术后无大出血及穿孔等并发症，对肾功能及贫血无影响，也突出宫腔镜治疗慢性肾功能不全患者的安全性。

LNG-IUS 治疗机制主要通过LNG-IUS 在宫腔内具有局部孕激素作用，每日定点释放20μg 左炔诺孕酮，药效维持5 年，可发挥局部孕激素作用而降低雌、孕激素受体活性以及雌二醇与子宫内膜的亲和力，以抑制子宫内膜增生的效果［10］。使用LNG-IUS 期间，月经类型并不能反映卵巢周期性变化，而是左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜的结果。在治疗初期出现阴道点滴出血的几率增大，随着时间延长，阴道出血量逐渐减少甚至闭经，但体内雌二醇水平和卵巢功能仍维持正常水平［11］。因此即使出现阴道点滴出血、闭经、乳房胀痛等不良反应，LNG-IUS 治疗慢性肾功能不全合并AUB 仍是安全有效的且具有诸多优势。

综上所述，宫腔镜治疗慢性肾功能不全合并AUB患者，对肾功能及血红蛋白水平无影响，术后联用左炔诺孕酮宫内节育系统临床疗效显著，可减少月经量，使子宫内膜厚度变薄，贫血有效得到改善，并发症少，值得临床推广。