儿童流感相关粒细胞缺乏症的临床特征分析

王晓宁 祁正红 陈雪夏 林先耀 陈海哨 赵仕勇

流行性感冒（简称流感）可能会引起中性粒细胞减少，严重者可能出现粒细胞缺乏。因担心中性粒细胞缺乏可能继发严重细菌感染［1］，使住院率升高、住院时间延长及药物使用增加。儿童流感相关粒细胞缺乏症的机制不明，缺少相关资料。本文分析中性粒细胞缺乏的特征，补充对流感相关粒细胞缺乏症的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年12 月至2019 年3 月本院感染科共收治556 例因流感住院的患儿。流感的诊断依据国家卫健委的标准［2］：流感流行期间，门诊就诊的流感样症状患儿，采取鼻咽部或口咽拭子，并行甲型流感病毒及乙型流感病毒抗原快速检测，住院患儿入院后行甲型流感病毒及乙型流感病毒核酸检测，核酸阳性确诊甲型或乙型流感。粒细胞缺乏症以中性粒细胞计数<0.5×109/L 为纳入标准，排除磺胺类、利巴韦林等药物因素导致粒细胞缺乏病例，共收集46 例患儿，其中2 例为全血细胞减少症。全血细胞减少症诊断标准［3］：连续3 次血常规检查，白细胞<5×109/L，血红蛋白1~3 个月<90g/L，4~6 个月<100g/L，6 个月~6岁<110g/L，6~14 岁<120g/L；血小板<100×109/L。

1.2 方法 回顾性分析46 例流感相关粒细胞缺乏症及全血细胞减少症的住院患儿的病史，生命体征，实验室检查及治疗等临床资料。（1）病毒检测：患儿咽拭子标本采集后，送检验科进行腺病毒抗原、流感病毒抗原及核酸检测。①抗原检测使用腺病毒抗原检测试剂盒（胶体金法，杭州创新生物检控技术有限公司，批号GD191002）及流感病毒抗原检测试剂盒（胶体金法，杭州创新生物检控技术有限公司，批号GD191101）检测。②病毒核酸检测方法：咽拭子标本经常规处理后，采用RNA 提取试剂盒（苏州天隆生物科技有限公司）提取咽拭子标本中病毒核酸。使用流感病毒核酸检测试剂盒（荧光PCR 法，江苏硕世生物科技有限公司），在ABI7500 荧光定量PCR 仪（美国Applied Biology 公司）上进行流感病毒核酸测定。（2）血清铁蛋白、乳酸脱氢酶及D-II 聚体及细胞因子的测定：入院后采集患儿静脉血2ml，送至检验科分别进行血清铁蛋白、乳酸脱氢酶及D-II 聚体及细胞因子的测定。血清铁蛋白和乳酸脱氢酶的测定采用免疫比浊法检测，仪器为日立7600 全自动生化仪。D-II 聚体用sysmex CA-7000 血凝仪及配套试剂测量。细胞因子采用Beckman coulter navios 流式细胞分析仪及12 细胞因子试剂盒（青岛瑞斯凯尔生物科技有限公司）进行测定。（3）病程计算：病程以发热第1 天开始计算。（4）粒细胞缺乏持续时间的计算：在有复查血常规的病例中，从发现粒细胞缺乏开始，至复查中性粒细胞≥0.5×109/L 为止，中间天数估算为持续时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以百分比表示，两组计量资料比较，非正态分布资料，采用Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 确诊粒细胞缺乏症46 例的流感患儿中，男27 例，女19 例；年龄2 个月~13 岁，其中≤6 岁43 例，>6 岁3 例。住院时间2~28（6.4±3.7）d。乙型流感病毒感染5 例、甲型流感病毒感染41例。因流感合并肺炎住院19 例，流感合并惊厥12例，合并胃肠功能紊乱1 例。2 例全血细胞减少的患儿中，1 例住院前确诊为遗传性再生障碍性贫血，1例为流感合并肺炎及支原体、腺病毒感染。发现流感病毒抗原阳性后，均接受奥司他韦（达菲75mg×10粒，国药准字J20090076 或可威15mg×10 袋，国药准字H20080763）口服治疗，用量用法参照国家卫健委发布的流行性感冒诊疗方案，疗程5d。部分使用升高白细胞药物，利可君片（20mg×48 片，国药准字H32025444）口服治疗和/或复合辅酶针（国药准字H11020002）静脉滴注治疗。

图1 中性粒细胞计数随病程变化

图2 中性粒细胞最低值出现的病程天数及频率

图3 中性粒细胞缺乏持续时间及频率

2.2 中性粒细胞计数随病程变化规律 中性粒细胞计数在病程第4 天下降最明显（见图1 及表1）。中性粒细胞的最低值78.3%（36/46）发生在病程第5、6、7天（见图2）。35 例患儿中性粒细胞缺乏的持续时间1~7（3.43±1.63）d（ 见 图3）。白细胞计数先下降后上升（见图4），白细胞变化主要受中性粒细胞变化的影响（见表1）。淋巴细胞计数在病程1~2d 下降，随后上升，变化小（见图5）。中性粒细胞占比在病程1~2d 占优势，随后淋巴细胞为主（见表1）。有11 例患儿发生粒缺后未收集到复查的血常规结果。

表1 白细胞分类计数及中性粒细胞占比随病程变化范围（±s）

表1 白细胞分类计数及中性粒细胞占比随病程变化范围（±s）

病程（d）病例数（n）白细胞计数（×109/L）中性粒细胞计数（×109/L）淋巴细胞计数（×109/L）中性粒细胞为主占比（%）1 34 6.57±3.59 3.97±2.39 1.9±1.36 85.3 2 15 6.59±3.42 3.36±2.80 2.38±1.58 60 3 9 7.01±2.78 2.50±2.50 3.85±2.22 44.4 4 14 4.30±2.12 0.65±0.33 3.22±2.08 14.3 5 14 4.78±2.49 0.49±0.27 3.81±2.34 0 6 25 4.16±2.23 0.53±0.65 3.15±2.10 8 7 13 4.96±2.72 0.38±0.15 3.99±2.32 0 8 12 4.79±1.48 0.77±0.71 3.43±1.37 16.7 9 12 4.99±1.14 0.98±0.45 3.48±0.83 0 10 8 5.16±2.33 1.27±1.33 3.40±1.46 0 11~20 12 6.42±2.10 2.28±1.72 3.53±1.15 16.7

图4 白细胞计数随时间变化

图5 淋巴细胞计数随时间变化

2.3 粒细胞缺乏与发热 第一组44 例患儿中39 例发现粒细胞缺乏时，体温已经正常，其它5 例发生时体温好转，发生后第2 天体温正常。

2.4 再障继发流感病例 合并遗传性再障患儿家族史患者其兄因再生障碍性贫血去世。病程第5 天输注红细胞1U，血小板5U，第6 天输注红细胞1U。病程第10 天出院后，未来本院随访。治疗后粒细胞病程在前4d 迅速下降，后下降变缓，恢复期无升高。红系及巨核系重度下降，在病程第5 天，降至最低（见表2）。

表2 流感合并再生障碍性贫血患儿血三系病程变化

2.5 流感合并肺炎及支原体、腺病毒感染病例 该例患儿入院后发现合并支原体及腺病毒感染。其中性粒细胞及白细胞随病程及治疗前后变化（见表3）。患儿病程第8 天仍然持续高热，精神状态差，中毒症状明显，血清铁蛋白、乳酸脱氢酶及D-II 聚体均明显升高，细胞因子IL-6、IL-10、IFN-r 升高明显，骨髓病理提示粒系增多（成熟欠佳伴形态改变），红系造血明显受抑，巨核细胞产板功能欠佳，使用静脉丙球蛋白（病程第8、9 天各1g/kg），第10 天体温未见好转，加地塞米松针静脉滴注。治疗后细胞因子明显下降（见表4）。病程第11 天白细胞及血小板逐渐升高，体温也逐渐下降。患儿出院后复诊，体温正常，偶有咳嗽，肺炎痊愈。

表3 流感合并肺炎及支原体、腺病毒感染患儿血三系随时间变化

表4 流感合并支原体及腺病毒感染患儿治疗前后细胞因子变化（pg/ml）

3 讨论

在国内外的关于奥司他韦的临床试验中未发现有血液系统的副作用［4］，粒细胞缺乏由流感病毒导致。流感病毒侵入气道上皮细胞后，非特异性免疫发挥作用，清除受病毒感染的细胞及受损组织，中性粒细胞是参与急性炎症反应的主要细胞，特点是寿命短，仅6~8h，外周血中的中性粒细胞仅占人体储备中性粒细胞的一小部分［5］，因此外周血中性粒细胞计数主要依靠储备能力。儿童与成人不同，免疫功能不成熟，中性粒细胞储备不足，粒细胞集落刺激因子分泌少，4~6岁后儿童中性粒细胞储备功能才达到正常成人水平［6］。

成人病毒感染相关性粒细胞减少症可能与产生中性粒细胞自身抗体，病毒感染造血细胞，或病毒产生的毒素抑制骨髓造血有关［7］。本资料93.5%的粒细胞缺乏发生在年龄组<6 岁的患儿中，国内外研究也提示感染相关性粒细胞减少多发生于低年龄组儿童［8］，免疫功能未成熟可能是主要原因。

抗病毒免疫约96h 后特异性免疫开始发挥重要作用，中性粒细胞主导的急性炎症反应随之减轻，约7d后抗病毒抗体开始产生［5］。韦丹等［9］研究发现1 例流感患儿病程4d 左右肺部病理可见支气管、细支气管腔和肺泡内充满含有中性粒细胞、单核细胞的渗出液。与本资料显示，中性粒细胞在病程前4d 下降最快一致，中性粒细胞下降及上升随病程有规律的变化，同非特异性免疫反应的时相一致。在第一组44 例患儿中，病程第1 天中性粒细胞即开始下降，在病程第4 天下降最明显，后下降趋势变慢，粒细胞缺乏时间持续3d 左右，接着中性粒细胞计数逐渐上升。使用升白细胞药物治疗组及未使用组中性粒细胞均有上升趋势，对比发现两组间中性粒细胞计数上升速度差异无统计学意义。未使用粒细胞集落刺激因子者。粒细胞缺乏大部分发生在疾病恢复期，此时体温正常或好转，均无继发严重感染。这区别于粒细胞减少伴发热［10］，后者多继发于肿瘤化疗后，继发细菌感染的风险很高，粒细胞减少持续时间更长，一旦感染也很难控制，需要预防联合使用抗生素。

第二组病例中，遗传性再生障碍性贫血患儿中性粒细胞变化与第一组相似。不同的是，红系及巨核系亦同时重度下降，且恢复期粒细胞持续缺乏。表明流感进一步恶化再生障碍性贫血的造血功能。合并支原体及腺病毒感染的患儿，持续高热过程中出现全血细胞减少，红系及巨核系仅轻度下降，伴炎症反应指标明显升高，在徐晓军等［11］研究中，脓毒症中IL-6 升高，IL-10 升高较明显；病毒感染以IFN-γ 升高为主，多<100ng/L。在本例中IFN-γ 升高明显，伴IL-6、IL-10 升高，可能与病毒合并脓毒症有关，使用静脉丙种球蛋白及激素后，细胞因子下降，粒系逐渐恢复正常，体温呈下降趋势，进一步提示与炎症过度激活有关。骨髓检查提示造血功能受抑，病因考虑与感染后免疫反应过度激活，致造血负性调控因子分泌增加抑制造血功能。

综上，结合患儿年龄、粒细胞变化的规律、发生时的体温及抗生素使用情况的研究分析，免疫系统未成熟，中性粒细胞储备低，可能是流感相关粒细胞缺乏症的主要原因。大部分是良性的过程，少数合并全血细胞减少，如发现粒细胞缺乏，需观察血三系及体温动态变化，避免血液系统疾病的漏诊和误诊。